医院医疗质控手册资料.doc

中医医院医疗质控手册科年 1 目录医疗质控实施方案……………………………………………………….3 附一: 质控工作指标…………………………………………………… 8 考核内容及计分方法…………………………………………………...10 各科医疗质量考核标准………………………………………………... 11 医疗质量管理实施细则………………………………………………...29 质控考评细则…………………………………………………………...30 临床诊疗规范标准……………………………………………………...33 终未病历质量评分表…………………………………………………...37 病例环节质量评价标准( 非手术科室) ……………………………… 40 病例环节质量评价标准( 手术科室) ………………………………… 43 终末病历质量评分标准说明和格式…………………………………...45 合理用药考核评分标准………………………………………………...51 ***品管理考核评分标准…………………………………………...52 门急诊病案检查评价标准……………………………………………...53 处方点评…………………………………………………………...........54 门诊处方质量检查表…………………………………………………...55 质量控制管理制度……………………………………………………...55 科室质控管理制度……………………………………………………...56 科室质控人员名单……………………………………………………...57 年度工作计划…………………………………………………………...58 学****会议) 记录……………………………………………………… 59 月质控分析……………………………………………………………...74 年度工作总结…………………………………………………………...89 2 医疗质控实施方案医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,特此制定医疗质量控制方案,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想(一) 、实行全面质量管理,明确质控内容及质控指标(见附一)并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。(二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。(三)、强化各种医疗技术把关制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。二、管理体系医疗质量控制系统人员组成分为三个层次:医院领导层、职能部门管理层、科室管理层(医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系)。(一)医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床医技科室主任、护士长组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任人的;医疗质量管理控制由医务科负责;护理质量管理控制由护理部负责。医疗质量控制办公室设在医务科, 作为常设的办事机构。其职责分述如下: 1、医疗质量管理委员会职责(l)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法,并监督各科室认真执行。(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法,并组织实施落实。(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析,总结经验教训,制订改进建议与措施。(7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。 2、医疗质量控制办公室职责 3 (l )在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。(2)建立质量监控的指标体系和评价方法。(3)完成医疗服务质量的日常监控,采取定期和不定期相结合的方式,深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况,对科室和个人提出合理化建议,促进医疗质量的提高。(4 )抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(5 )收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室及责任人并提出整改意见。(6 )定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(7)定期编辑出版医疗质量管理简报。医疗质量控制办公室下设医疗环节质量检查组,分为手术科室,非手术