医院质量管理制度资料.doc

1 医院质量管理制度第一章医疗质量管理制度医院质量保证制度一、医疗质量保证的组织领导 1. 目标(1) 主要是以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标; (2) 建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标; (3) 以临床医疗质量为重点的质量目标等。 2. 要求与措施(1) 建立质量管理体系的组织措施; (2) 制定医疗质量保证实施计划; (3) 协调、监督措施; (4) 质量教育和质控标准培训措施; (5) 质量评价和信息管理措施等。二、临床医疗质量保证 1. 目标(1) 坚持严格、严谨、严密原则,加强“三基”培训,抓好病案书写、查房、会诊、讨论和诊疗计划; (2) 临床医护之间与后勤各司其职,密切协作; (3) 诊断做到正确、及时、全面。治疗力争有效、合理、彻底。 2. 要求与措施(1) 执行病案书写规范,加强病案管理; (2) 实行住院医师 24 小时负责制或 12 小时留院制; (3) 坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度; (4) 定期进行医疗质量评价,与奖惩挂钩。三、护理质量保证 1. 目标(1) 树立良好的护士形象; (2) 全面落实临床基础护理; 2 (3) 落实整体护理模式病房达标指标。 2. 要求与措施(1) 健全护理组织管理指挥系统; ( 2) 树立高尚护理信念; (3) 严格执行基础护理标准和护理操作规程; (4) 规范病区管理; (5) 监督执行护理规章制度和“三查七对”,定期考核护理操作技术,合格率达 90 %以上。四、急诊医疗质量保证 1. 目标(1) 建立稳定的急诊医疗机构和医疗技术队伍; (2) 制定专业范围、规章制度和操作常规; (3) 制定急救医疗指标。 2. 要求与措施(1) 充实急诊科技术力量; (2) 执行各级医师急诊轮转制度; (3) 完善急诊科设备; (4) 制定和实施应急救护方案; (5) 坚持昼夜急诊运行; (6) 加强急救医学技术培训; (7) 发挥院前急救作用等。五、医院感染控制 1. 目标(1) 加强感染管理委员会组织建设; (2) 落实规章制度,进行院内感染率监测; (3) 普及预防感染知识,有效控制感染发生。 2. 要求与措施(1) 设立感染管理职能机构; (2) 执行监督评价报告制度; 3 (3) 抓好重点部门科室和重点人群、重点环节的感染管理; (4) 保证无院内感染引起的疾病暴发流行; (5) 漏报率不超过 20% 等。院长质量查房制度一、内容和方法 1. 查一两例住院病例医疗质量(1) 院长质量查房多则每周一次( 固定周查房日) ,少则每月查房一次( 固定月查房日); (2) 每次查一个临床科或医技科室,以临床科查房为主; (3) 每次查房, 首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量, 所查病例应由医务科(处) 临时随机抽样,不宜过早与临床科商定; (4) 住院病例医疗质量的考察内容如下: ①病案书写质量( 以住院医师病历报告和病案为依据)。②三级医师检诊质量( 以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据)。③护理质量( 以护理表格和病案医嘱单为依据)。④合理用药和临床药学质量( 与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。⑤手术质量( 以手术记录和病案术后病程记录为依据)。⑥院内感染控制情况( 以病案有关记录为依据)。⑦有无差错事故( 以差错登记本为依据)。⑧住院日控制( 含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。⑨医技科室技术服务质量( 听取临床科的意见)。⑩病人是否满意( 现场征询病人意见)。 2. 科室汇报和预查报告(1) 科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求,汇报以下内容: ①本周期内医疗指标完成情况。②本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。③当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。 4 ④对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。(2) 预查报告应分四组报告预查结果: ①质量管理情况及医疗质量预查结果。②后勤服务质量预查结果。③医德医风预查结果。④医疗指标及综合效益预查结果。 3. 质量综合评价质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容,既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价,又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。 4. 提出质量改进计划(1) 院长在每次质量查房的最后结论中, 要从四个方面提出制订科室和部门质量改进计划的指令: ①质量改进课题; ②质量改进目标; ③针对质量课题的对策和措施; ④继续进行质量循环管理的要求。(2) 被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划; 并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。 5. 做好院长质量查房记录(1) 院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料,也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。(2)