4腹泻气促发绀.doc

发绀查因关键词发绀【病情介绍】李**,女,1岁,因“腹泻 9天,精神差、纳差、气促 7天,发绀 5天,咳嗽 3天”于2016 年01月05日抱送入院。现病史: 患儿家长诉 9 天前无明显诱因出现腹泻,解黄稀便, 2-3 次/ 半日,至当地诊所予肌注治疗 2天后(用药不详),腹泻有所好转。 7天前患儿出现精神差、夜难安睡,气促,纳差,遂至当地诊所予中药治疗 4 天。 5 天前,在中药治疗过程中,患儿家长发现患儿口唇发绀,气促加重,患儿家长未予重视,仍继续口服中药治疗。 3 天前,患儿出现咳嗽,不剧,伴流涕,偶有呕吐,非喷射性,为胃内容物,无发热,无皮疹,无腹泻,第2 日至浏阳市古港镇中心医院就诊,考虑“急性肠炎”,夜不能眠,予腹部理疗可缓解,考虑病因不明,遂转浏阳市人民医院, 中心吸氧下仍气促、发绀、心率快,考虑病情危重,由当地救护车护送入我院。患儿自起病以来,精神差,食纳欠佳,小便正常,体重无明显减轻。既往史: 既往体质一般,否认喘息病史、湿疹,否认肝炎、结核、疟疾病史,无甲流、手足口病接触史,无禽类及其他动物接触史,否认特殊疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,否认异物吸入史,按当地防疫部门要求预防接种,已进行卡介苗、乙肝、百白破、麻疹、流脑、脊髓灰质炎疫苗接种。个人史:患儿系第 2胎第 2产,足月剖宫产,无产伤窒息史。出生体重 公斤, 母乳喂养,6月添加辅食,10月断奶。3月抬头,4月翻身,6月会坐,8月会爬, 1 岁会走、会喊爸妈。生长发育与同龄儿相符。生于浏阳市,久居本地,否认血吸虫疫水接触史,否认毒物接触史。家族史: 有一 3 岁哥哥,体健,父母体健,无近亲婚配,无类似病史可询,否认家族性遗传病史。体格检查:T: ℃,P:160 次/分,R:50次/分, BP : 98/60mmHg , WT : ; 发育正常,营养良好,急性面容,表情痛苦,自主体位,神志清楚,查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染,皮肤弹性正常,无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。头颅无畸形、压痛、包块、前囟 1cm × 1cm ,平坦,张力不高,无眼睑水肿,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染, 瞳孔等大同圆,对光反射正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。口唇发绀, 口腔稍苍白。舌苔正常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈正常,咽部粘膜充血,无疱疹, 扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大。胸廓正常,呼吸运动正常,呼吸促,可见轻度三凹征,肋间隙正常,胸骨无叩痛。双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗, 未闻及明显干湿啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,心浊音界正常,心率 160 次/分,律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音,心音有力,无心包摩擦音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏触及,肋下 2cm ,质软,边锐,无触痛,脾脏未触及,肾脏无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常, 4-5 次/ 分。肛门及外***无异常,无疝气。脊柱正常生理弯曲,四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾),甲床苍白稍发绀, 关节正常,下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常,双侧膝、跟腱反射正常, 腹壁反射正常引出,克氏征阴性,布氏征阴性,