儿童排尿功能障碍的诊断与治疗.doc

儿童排尿功能障碍的诊断与治疗一. 儿童排尿功能障碍的定义儿童排尿功能障碍多见, 主要类型有神经性、非神经性排尿功能障碍和遗尿。临床常表现为尿频、尿急、排尿不全(fractional voiding) 、懒惰性膀胱综合征(lazy bladder syndrome) ,泌尿系感染和尿失禁等。尿流动力学检查能帮助揭示排尿功能障碍的病理生理变化。(一) 排尿控制的发育过程婴儿控制排尿的神经通路尚为完全发育成熟。婴儿的排尿曾被认为是自发性的脊髓反射引起的。随着生长发育排尿控制中枢和周围神经系统逐渐发育成熟。第一次有意识的自主排尿通常发生在 1至2 岁时。只有膀胱容量的增加、自主控制尿道外括约肌和凭意志控制的排尿反射建立后才有可能膀胱功能控制。排尿控制发育成熟后将具有自主抑制和激发逼尿肌收缩的能力。三岁的儿童通常能够控制尿道外括约肌。四岁儿童多能象***一样控制排尿和保持白天和夜间均无尿失禁。膀胱控制的发育延迟可引起原发性遗尿、逼尿肌不稳定、功能性排尿异常和尿路感染。(二) 排尿方式有明显的证据显示出生后的早期已经存在明显的与膀胱控制有关的突触联系和神经通路。睡眠新生儿脑电图记录显示膀胱的充盈可引起明显的大脑皮质放电增加。这些观察结果向传统认为婴儿靠简单的脊髓反射排空膀胱的概念提出了质疑。(三) 排尿频率妊娠后期胎儿每天排尿约 30 次。出生后一年内排尿次数下降为每天 20 次或每小时一次,排尿次数变异较大。以后两年排尿次数下降为每天 11 次,但每次平均尿量增加 4 倍。 12 岁儿童每天排尿 4-6 次。(四) 膀胱容量膀胱容量随儿童的年龄增加而增加。用年龄估算膀胱最大容量的方法很多而且变异较大。 Dickson 建议计算膀胱容量的公式应为[25 × 年龄(岁)] ml。(五) 排尿后残余尿排尿后残余尿(Post-void residual urine , PVR) 反映排尿期膀胱和尿道出口相互作用的结果。持续 PVR 增加一般提示膀胱出口阻力增加或膀胱收缩力减弱或二者同时存在。正常婴儿的膀胱几乎可以完全排空。正常儿童 PVR 一般小于 10 ml, 且与年龄、性别和膀胱容量无关。(六) 排尿期的正常压力儿童排尿的正常压力尚未被定义。。储尿障碍可能由膀胱充盈期存在反射亢进或膀胱出口阻力降低引起。排空障碍可能因膀胱收缩力降低或出口阻力增加所至,或二者均存在。(一) 尿流动力学分类尿流动力学分类主要依靠膀胱充盈期和排尿期逼尿肌及尿道的功能而定。逼尿肌的功能可以是正常、反射亢进、反射低下或无反射。 1. 膀胱充盈期膀胱功能分类(1) 正常逼尿肌功能:指膀胱充盈期随着膀胱的充盈无明显的压力升高,即使在激发的情况下也无非自主性收缩。(2) 逼尿肌功能过度活跃: 指在膀胱充盈期逼尿肌意外收缩, 收缩可能是自动的或者是受刺激引起的,患者不能完全加以抑制。不稳定逼尿肌收缩(detrusor instability, DI) 指在膀胱充盈期,逼尿肌出现自动的或者由刺激引发的收缩。逼尿肌反射亢进(Detrusor hyperreflexia) 是指由于神经控制机制紊乱造成的逼尿肌过度活跃。只有当有客观证据表明存在相关神经功能紊乱时, 才能使用逼尿肌反射亢进。(3) 逼尿肌反射低下: 指充