以肝中静脉为标志的精确肝切除.doc

1 以肝中静脉为标志的精确肝切除【摘要】肝中静脉( middle hepatic vEin,MHV )位于肝正中裂。经典的肝右叶或者肝左叶切除是经过 MHV 的右侧壁或者左侧壁 1cm 处的平面切肝, 以避免出血。但是如果 MH V 的走行不清楚, 则很难确定肝脏切除平面。在开始切肝即显露 MHV , 沿着 MHV 的走行方向直到下腔静脉, 就可以获取一个精确的切肝平面。这种技术能够达到合适的无瘤切缘, 避免损伤肝蒂, 保护静脉回流通畅和功能肝脏组织, 减少术后感染。【关键词】肝中静脉· 肝切除肝中静脉( middle hepatic vEIn,MHV ) 位于肝脏的正中裂, 约 70% 的正常人起源于近胆囊窝处[ 1] ,部分人( 29% )起源于肝脏Ⅴ段, 偶见起源于Ⅵ段, 是肝脏内三条主要静脉之一, 汇集来自肝脏Ⅴ、Ⅷ段右侧部分和Ⅳa( 尾侧)、Ⅳb(头侧)左侧部分的静脉血[ 2] 。约 14% 的病例 MHV 的血管直径大于肝右静脉。 2 1 精确肝切除的理念在传统教科书中, 右肝或左肝切除的推荐方案是距离 MHV 左侧或者右侧 1 cm 处为切线,以避免损伤 MHV 导致的大量出血。一般认为肝正中裂附近所剩余的肝组织最终将坏死并被身体吸收。但是,术后 CT 扫描经常显示这种肝切除手术的患者所保留的肝脏组织可再生到几乎和原肝脏同样大小,认为应失活的肝组织仍具有活力,其营养来自于 MHV 返流的血液, 而且还有来自于附近脏器和组织如膈肌、大网膜等的侧支循环血供。以此看来,在 MHV 左右任何一侧均可保留肝脏组织, 但现实却并非如此。肝内胆管结石(图 1 )或肝门部胆管癌(图 2 )合并胆道感染的患者,因为残余肝组织内含扩张的肝内胆管并持续分泌胆汁[3 ] ,常常导致持续性的胆道感染或膈下脓肿。肝细胞癌患者靠近 MHV (图 3 )的剩余肝脏组织缺氧、失活, 产生缺氧诱导因子α1[4], 肝星状细胞在失活和低氧组织状态下被激活, 使肿瘤复发。缺氧诱导因子α1 可增加血管内皮生长因子的合成。因此, 失活肝脏组织中隐匿的肝细胞癌灶可形成新生血管,并致肿瘤快速生长。如果 MHV 靠近肝脏肿瘤,通常可以切除 MHV 而达 3 到较可靠的无瘤切缘。然而, 对于剩余肝组织较少或者肝硬化的患者,需尽可能保留含有完整静脉引流的功能性肝实质。如果 MHV 与肿瘤间有 ~1 cm 肝组织, 就可以达到合适的无瘤切缘[5 ]。 MHV 可以作为此切缘的重要标志,且完整显露 MHV 才能达到该目的(图 4)。 MHV 的主干靠近肝门,但若单侧肝脏萎缩,例如胆道肿瘤引起的慢性胆道阻塞的患者,则 MHV 距离右侧或左侧肝管更近(图 5) 。为达到完全的无瘤切缘, MHV 应该切除,但为保留肝组织活性及其静脉回流, MHV 则应保留。在这种情况下将肝脏切缘紧贴 MHV ,既可保证足够的无瘤切缘, 又可避免损伤肝管和门静脉蒂。这种手术技巧可以应用到胆囊癌(图 6 )或者 Klatskin 肿瘤(图 7 )的肝切除。肝正中裂和 MHV 走行是斜的(图8)。如果没有注意到这点, 而按照分界线将左右肝垂直划分, 切线可能经过肝脏右前叶门脉血管蒂并致其损伤,在左半肝切除中应避免(图 9)。在右半肝切除中, 一般不显露门脉右前支, 以达到足够的无瘤切缘。肝脏Ⅳ段的蒂经常跨过 MHV