仲景著作中“膀胱”一词名实析辨.doc

1 仲景著作中“膀胱”一词名实析辨【摘要】膀胱是中医脏腑学说中的六腑之一, 其主要功能是贮尿与排尿。而“膀胱”一词在仲景医学著作中一共出现过 10 次,其含义有 3种: 一是指一般意义上的足太阳膀胱腑;二是特指小腹区域的体表位置, 不包括小腹内的脏腑; 三是指下焦, 即包括大肠、小肠、一般意义的膀胱腑、肾乃至胞宫在内的整个脐下小腹部以内脏腑的总称。明辨“膀胱”一词的含义, 不仅有理论文献意义, 更有临床价值。同时, 由此而映射出的中医脏腑概念问题, 也是目前乃至将来中医学发展的关键课题之一。【关键词】膀胱; 脏腑; 《伤寒论》膀胱是中医脏腑学说中的六腑之一,足太阳膀胱经之腑, 与肾有经络互相络属, 互为表里。其主要功能是贮尿与排尿[1], 《素问· 灵兰秘典论》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉, 气化则能出矣。”阐明了膀胱的一般意义。然而在张仲景医学中, “膀胱”一词的含义却是多方面的,并非上文膀胱的一般意义所能概括,现就该问题作一论述。 2 纵览现存的张仲景著作《伤寒论》、《金匮要略》,“膀胱”一词在这两部著作中一共出现过 10 次,其中在《伤寒论》中6次、《金匮要略》中 4 次。其含义总结起来,略有 3 种: 一是指一般意义上的足太阳膀胱腑; 二是特指小腹区域的体表位置,不包括小腹内的脏腑; 三是指下焦,即包括大肠、小肠、一般意义的膀胱腑、肾乃至胞宫在内的整个脐下小腹部以内脏腑的总称。下面就膀胱的 3 种概念分类进行说明。 1 指一般意义膀胱腑仲景著作中“膀胱”一词指代一般意义上的具有“藏津液,司气化”功能的足太阳膀胱腑,以下 3 处就说明了这一点。《伤寒论· 辨少阴病脉证并治第十一》中曰:“少阴病, 八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。”( 293 条) 本条所讲为少阴病热移膀胱血分的变证[2]。仲景在此处用膀胱一词来阐明病理, 因此喻嘉言在《伤寒尚论篇· 少阴经后篇》中分析说:“少阴病难于得热, 热则阴病见阳, 故前条谓手足不逆冷反发热者不死, 然病至八九日, 阴邪内解之时,反一身手足尽热,则少阴必无此候,当是脏邪传腑,肾移热于膀胱之证也。”足见此处“膀胱”一词, 是指与肾相表里 3 的膀胱腑而言。《金匮要略· 水气病脉证并治第十四》中曰: “……荣卫不利, 则腹满胁鸣相逐,气转膀胱, ……,实则失气,虚则遗尿, 名曰气分。”该段条文描述气分病,阴寒内阻,阳气不行,寒气传于足太阳膀胱腑而使气化不力,所谓“气转膀胱”,又引气虚不能收涩,故导致遗尿。因此,该条“膀胱”乃是指足太阳膀胱腑。另外,《金匮要略· 黄疸病脉证并治第十五》中的“热流膀胱, 身体尽黄, 名曰谷疸。”该处描述脾寒生湿, 夹胃热而流于膀胱腑, 因而小便不利, 湿热无从排泄, 于是郁蒸而成黄疸[ 3] 。因此,此处“膀胱”一词,也是指足太阳膀胱腑。 2 指小腹部体表位置在仲景著作中,用“膀胱”一词描述症状时,其含义多指小腹部体表位置,以下两处就说明了这一点。《金匮要略· 黄疸病脉证并治第十五》中说:“额上黑, 微汗出, 手足中热, 薄暮即发, 膀胱急, 小便自利, 名曰女劳疸。”同篇又云“……此为女劳得之; 膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑, 足下热, ……”以上两段条文描述女劳疸的症状, 正如 4 尤在泾在《金匮要略心典》中解释该条云:“小便自利,病不在腑也。”本身又与足太阳经络无关,“膀胱急”三字是描述小腹部拘急的症状[ 4] ,因而此处“膀胱”一词是一个位置概念,特指小腹部体表位置。 3 指下焦脏腑“膀胱”一词在仲景著作中,还有指代下焦的含义。所谓下焦, 是泛指脐以下部位, 包括大肠、小肠、一般意义上的膀胱腑、肾、女子胞等脏腑的总称[1] 。这个概念,比以上两种都广泛而复杂。我们先来看以下三段条文。《伤寒论· 辨太阳病脉证并治中第六》曰:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。”( 106 条)类似条文见于《伤寒论· 辨可发汗病脉证并治第十六》:“太阳病不解, 热结膀胱, 其人如狂, 血自下, 下者愈。……,属桂枝汤证。”《伤寒论· 辨可下病脉证并治第二十一》:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂, ……,宜桃核承气汤。”这三段条文相似, 所言为膀胱蓄血轻证[2], 文中点明病机为“热结膀胱”,蓄血部位在“膀胱”,而前文又冠以“太阳病不解”,因此容易造成一种认识便是此处“膀胱”一词所指为一般意义的膀胱腑。笔者认为,此“膀胱”非仅仅 5 指一般意义的膀胱腑。首先,一般意义的膀胱腑具有贮尿与排尿两大功能 1], 假如病变部位在一般意义上的膀胱腑, 则必然会发生贮尿与排尿的功能的病理变化, 或气化不行而为小便不利, 甚则癃闭; 或膀胱失约而为尿频、小便失禁等病证。而《伤寒论》第 125 条关于蓄血重证条文曰:“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬, 小