低位直肠癌保肛术后吻合口漏9例的原因及治疗.doc

1 低位直肠癌保肛术后吻合口漏9 例的原因及治疗【关键词】直肠肿瘤;吻合口漏;引流术吻合口漏是低位保肛手术后较常见的并发症, 使用双吻合器技术行低位保肛手术后吻合口漏的发生率 %~% ,而手法吻合术后吻合口漏的发生率为 5%~10% [1]. 随着生活水平的提高,结直肠癌的发病率也明显增高,近年来由于 TME 手术观念的引进并在临床上的实施,双吻合器的应用,以及腹腔镜直肠癌根治性切除术的广泛开展,使得更低位的直肠癌患者肛门得以保留, 但低位直肠癌手术后的吻合口漏发生率也显著增加, 吻合口漏发生后的病情发展也更趋复杂化、 对象和方法 对象 2000 拟 03/2005 拟02 西京医院胃肠外科共收治直肠癌患者 625 例,其中符合低位保肛手术条件的患者 412 例 2 ( % ). 入选病例肿瘤距肛缘 3 cm~8 cm, 均施行了 TM E 技术的直肠癌前切除术. 所有患者术前均行肠镜检查并经病理确诊为腺癌. 患者术前 3d 行全流无渣饮食,并口服甲硝唑,***哌酸及维生素 K ,术前 1d 下午口服全肠道灌洗液行肠道准备( 高龄患者及有不全肠梗阻患者口服石腊油和硫酸镁). 所有患者在手术前均不实施任何抗肿瘤治疗( 包括放疗以及化疗) . 方法肛管引流采用的为剪有侧孔的蘑菇头引流管,管腔直径约 cm~1 cm ,质地不宜过软;骶前双腔管可采用剪有侧孔的血浆管,若术中已于骶前置双管,, 则需准备一较细质硬的引流管( 大隐静脉插管即可). 采用标准 TME 术式, 锐性游离直肠肿瘤以及全系膜,在距肿瘤远端 2 cm 左右切断直肠(手工或者是一次性闭合器离断直肠) ,近端肠管离断处距肿瘤的近端 10 cm 以上, 吻合器实施两断端吻合, 实施脱出手缝吻合 15例. 手术后常规关闭腹膜切缘, 重建盆隔, 并将吻合口置于盆隔远端. 在吻合口的附近放置自制的双套管引流管一根, 自腹膜外拉出到腹腔外. 手术前对高危患者即术前评估容易发生吻合口漏患者除采用常规的肠道准备, 控制血糖浓度、纠正低蛋白 3 血症以及纠正贫血的措施外; 对于已经梗阻的并且手术前无法彻底排空肠腔的患者,在手术中进一步实施肠腔灌洗,使肠腔彻底排空. 通过阑尾向升结肠肠腔内插入导尿管,注入生理盐水, 冲洗肠腔, 内容物经肿瘤近端肠管切口排出体外. 对行双吻合器吻合的患者通过缝合远端切缘角并包埋加强吻合口强度预防吻合口漏的发生;手术后肠外营养 5d, 常规应用抗生素等处理, 强调术后扩肛以便及时的排除直肠内的大便和气体,减轻吻合口腔内的压力. 吻合口漏的处理包括手术治疗和非手术治疗. 吻合口漏出现的时间早(手术后3d内) 肛指检查证实吻合口漏口直径大于 1 cm , 并且患者伴有全身严重的感染中毒症状, 以及腹膜炎症状较重时则应该马上采取手术治疗,尤其是未行盆底腹膜重建的患者. 本组有 2 例患者手术方式均采用 Hartman 手术, 手术中离断原吻合口, 吻合口远侧肠管封闭, 近端肠管拉出行单管造瘘. 反复冲洗腹腔,清除腹腔内的污染物. 对于吻合口漏出现的时间较晚、全身感染症状较轻的患者, : 患者取半坐卧位, 从肛门置入肛管引流管, 深度以刚过挛缩的外括约肌为宜,约 2~3 cm ,尽量避开