低密度脂蛋白、脂蛋白(a)与冠心病.doc

1 低密度脂蛋白、脂蛋白(a) 与冠心病近年来已有大量临床研究及5 项著名的大规模冠心病(CHD) 一级或二级预防试验(4S , WOS , CARE , LIPID , AFCAPS 等多中心协作计划) 都明确指出强化降脂治疗降低血清总胆固醇(TC) 与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 可以预防 CHD 临床事件( 如心肌梗死、不稳定性心绞痛,猝死) 的发生,减少 CHD 死亡。有人主张在 CHD 的众多危险因素中, 应将高 LDL-C 放在致病作用的中心位置[1],在 CH D 防治方案中,已把降低 LDL-C 水平作为重点治疗目标[ 2]。但是仅仅测定 LDL-C 只能不完全地估计 LDL 的致动脉粥样硬化(As) 危险。现在普遍重视 LDL 亚组分型式, Austin 提出 LDL 以大而轻的颗粒为主时称为 A型, 以小而密的颗粒为主时称为 B型[3], 不少横向与纵向研究均已证明B型 LDL 与 CHD 的关系最密切。小 LDL 颗粒易进入动脉壁,在内膜下被氧化修饰,而 LDL 发生氧化修饰是 As 病变形成的关键步骤。 2 脂蛋白(a) [ Lp(a) ] 可以看作一种特殊的 LDL , 它的脂质组成与 LDL 相同,也含有一分子载脂蛋白 apoB100 ,但是它还含有一个与血凝有关的 apo(a) 分子。它被认为是一种受遗传决定的 As 危险因素。近年研究指出 apo(a) 的致 As 作用与 LD L 密切相关, 因此不妨将 Lp(a) 与 CH D 的关系和 LD L 结合起来讨论。基于上述理由,笔者介绍小 LDL ,氧化修饰 LDL 和 Lp(a) 三者与 CHD 联系的某些新观点。 LDL 亚组分,小而密 LDL(sLDL) 血脂( 异常) 三联症 sLD L 的产生与高甘油三酯(TG) 血症有关, 其代谢机制已如前文介绍[3]。新近 Grundy 氏[4] 将 sLDL 增多、 TG 增高与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 降低三者同时存在称为“血脂( 异常) 三联症”(lipid triad) , 更确切地反映“致 As 性脂蛋白谱(ALP) ”[5], 是冠心病的主要脂类危险因素。各种脂蛋白在代谢上是有相互联系的, 临床上不应孤立地看待 sLDL 增多, 同样也不应孤立地看待 TG 升高。 3 血脂三联症也与代谢综合征有联系,这种病人往往有胰岛素抵抗, 非胰岛素依赖性糖尿病, 轻度高血压与躯干肥胖等。 TG 增高代表富含 TG 的脂蛋白(TRL) 增多,其中包括强致病性的中间密度脂蛋白(IDL) 及残余颗粒增多。最好把高 TG 作为冠心病危险性增高的一种标志,除了 IDL 等直接致病外, 它可以通过 sLDL 生成、 HDL-C 下降, 影响凝血因子等多方面起到致 As 作用。因此治疗上需要在广泛的代谢水平上来处理,如治疗胰岛素抵抗、减肥、增加运动量等。 sLDL 的特性及其与 As 发生的关系根据实验、临床与流行病学资料, Hokanson 等[6]将 sLDL 与 As 之间的关系归纳为: (1)sLDL 与其他致 As 脂蛋白( 如高 TG 等) 有代谢上的联系。(2)sLDL 增多常与胰岛素抵抗综合症和内脏脂肪贮积综合症相关。(3)sLDL 颗粒的氧化易感性增强。(4)sLD L 对 LDL 受体的亲和力低,故在血循环中存留时间延长。(5)sLDL 流入动脉内膜增多。(6)sLDL 与动脉壁蛋白聚糖的结合力强。 As 的发生是上述多种因素协同作用的结果。降脂治疗对 LDL 亚组分的影响根据家族性 As 治疗研究的 10 年随访资料, 表明 CHD 临床疗效与 LDL 亚组分变 4 化有密切关系。用它汀类药物做强化治疗后, 血脂改变不仅在于 LDL-C 和 apoB 水平下降,而且 LDL 的物理性质有明显改变,即 LDL 颗粒变得大、轻与漂浮(buoyancy) 。临床资料的多因素分析显示 LD L 颗粒变大变轻与冠状动脉As病变的退缩(regression) 及管腔阻塞程度的减轻( 改变 37% ,P< ) 高度相关。因为疗效基于 LDL 亚型改变,则临床上监测 LDL 颗粒大小是推测病人能否从治疗中获益的有效手段。以 apoB 测定评估 sLDL 水平的设想在正常情况下 sLDL 颗粒数少于大颗粒 LDL ,但在 B 型 LDL 时, sLDL 增多远远超过大 LDL 颗粒,比较这两种颗粒的组成,可见 sLDL 含胆固醇比例相对较少,而 apoB 较高。综合若干文献资料,B型 LDL 与A型 LDL 的个体相比,前者血浆 apoB 比后者高 12% ~ 23% [6] 。所以 B型 LDL 患者可以表现为 LDL-C 不高而 apoB 增高的现象。每一个大或小 LDL 颗粒及 T