低应力环境对儿童坏死股骨头修复过程的影响.doc

1 低应力环境对儿童坏死股骨头修复过程的影响作者:程细高,戴闽,罗志平,万细珍,程涛【摘要】[ 目的] 观察低应力环境下儿童坏死股骨头修复过程的变化,探讨低应力环境对 Perthes 病的影响。[方法]用髋关节多功能外固定支架进行髋关节支撑,减轻股骨头负重, 同时保持下肢的外展内旋以增加髋臼对股骨头的包容, 允许髋关节在矢状面上的部分屈伸功能活动, 达到患髋的低应力环境。得到随访、资料完整病例 28 例( 32髋), 分析手术前后影像学特征的变化。[ 结果] 髋关节支撑使关节间隙增宽, 高密度坏死影在 3 个月内逐渐缩小, 股骨头影渐变得饱满, 头骺高度增加, 而骺核碎裂累及骺板者, 发现股骨头大颈粗、髋关节半脱位。[结论]儿童坏死股骨头在低应力环境下的修复表现为头骺高度及头臼的协调性增加, 坏死高密度骺核区缩小,股骨头顶部的沟槽不同程度的修复, 股骨头也渐变得饱满。治疗的预后与 Perthe s病 Catteral l 分期有直接的关系, Catterall Ⅱ、Ⅲ期则疗效较好,Ⅳ期则疗效不明显, 特别是头骺塌陷累及骺板者则日后往往发生头大 2 颈粗的扁平髋畸形,甚至并发半脱位。【关键词】 Perthes 病; 低应力环境; 儿童坏死股骨头; 修复儿童股骨头缺血性坏死( Legg 拟 Calve 拟 Perthes 病)简称 Perthes 病。至今对其发生的病因尚不清楚, 治疗方法存在争议〔1〕。无论是滑膜切除术、钻孔减压术、截骨术、带血管蒂组织植入术, 还是各种外用支具、牵引等方法, 均不能从根本上减少坏死修复股骨头的承负; 骨盆截骨术、转子间内翻截骨术等也只能是改变髋臼对股骨头的压力分布或改变股骨头承负部位,即所谓的“包容疗法”,但却不能减少, 甚至增加了股骨头的压力〔2〕, 故对已塌陷扁平的股骨头恢复差。自 1994 年起,〔3 〕作者设计、试制了儿童髋关节多功能架固定于髋臼和股骨近端达到支撑髋关节、减少股骨头负重, 同时保留其部分屈伸功能, 以此观察坏死股骨头在低应力环境下的修复过程。 1 临床资料 一般资料 3 自 199 4 年起作者采用自行设计制作的髋关节多功能架治疗儿童 Perthes 病 48例, 得到随访、资料完整病例 28 例中, 男 26例,女2例, 其中双髋发病 4例, 合计 32髋; 手术年龄4~ 12 岁,平均 8岁2 个月; Catterall Ⅱ期: 9 髋, Ⅲ期: 12 髋, Ⅳ期:11 髋,根据手术年龄,小于 6 岁: 5 髋, 6~9 岁: 14 髋,大于 9 岁: 13 髋;其中 3例Ⅰ~Ⅱ期病儿采用保守治疗(卧床、外展内旋位石膏支具)无效后施行手术, 其余病人一经确诊即施行了手术治疗。 Perthes 病患髋低应力环境的实施及随访 髋关节多功能支撑架设计原理将下肢保持于外展内旋位达到髋臼对股骨头的完全包容, 再用支架的横向固定钉夹和纵向固定钉夹分别固定于髋臼上缘和股骨干中段, 借助于中间的高度调节杆可将髋关节完全撑起, 同时, 由于该支架在髋关节相对应处有一铰链关节,保留了髋关节的部分伸屈功能(图 1)。图1 患髋低应力环境实施示意图(略) 4 手术方法用基础麻醉或连续硬膜外麻醉,患儿仰卧位,患侧臀部垫高。采用髋关节前外侧入路( Smith 拟 Peterson 切口), 长约 15 cm ,分层切开,自股直肌与阔筋膜张肌间隙进入, 结扎旋股外动脉升支, 髂骨外骨膜剥离, 显露并切开关节囊, 显露髋关节。分别在髋臼上缘、股骨干中段按髋支架设计置入4 枚螺钉,钉缘皮肤缝合,将患肢于外展约 20°~ 30°,内旋约 15°~ 30°, 使股骨头在髋臼内达到完全包容后行患肢牵引, 使关节腔有 1~2 cm 间隙(图1), 再上外支撑架支撑固定, 拧紧固件后, 分层缝合, 用无菌敷料包扎。为患侧股骨头创造一个低应力环境, 若患肢术前为内收位挛缩, 则先行内收肌松解。 术后处理与随访术后卧床休息, 避免负重, 可在床上行髋部的部分伸、屈锻炼, 定期换药,1 周后拆线, 钉道周围滴酒精每天 2次。每2 周复诊 1次, 注意防止钉道感染、固定钉松动, 注意铰链关节活动是否灵活, 必要时加润滑油。一般在术后 3 个月拆除外支架。拆除外支架后继续扶拐 3~4 个月。 5 2 结果 临床观察 术前前来就诊患儿症状不严重, 表现为患髋轻度疼痛23髋; 轻度跛行 21 髋;误认为滑膜炎 4 髋。病史超过 6 个月仅 2 例,1 个月以内的 21例。有3 例术前诊断本病为 Catterall Ⅰ~ Ⅱ期, 行严格牵引、卧床等保守治疗 3 个月后, 股骨头塌陷加重而采用本手术治疗。 术后平均使用支撑架 13 周,因支架松动