医疗器械蓝本.docx

资料一
受理编号:
医疗器械经营企业许可证申请表
（注：此表由医疗器械经营企业许可证管理系统自动生成）
拟办企业名称：牙％III疗器械磕限公司
填报日期： ％%?%年初月初日
受理部门:
受理日期:
医疗器械经营企业基本
资料二
申请人资格证明
（注：如委托他人办理，还应附申请人签字的委托函及被委托人的身份证明）
例：企业法定代表人身份证复印件
照片
姓名
性别
出生
李 X X
男民族汉
1980年08月19日
住址山东省德州市XX区
XX路XX号
印章 \ xxxx年XX月xx h签发有效期限10年
编号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
委托书
我 系 的法定代
表人（负责人），现授权委托（身份证号 码： ）为我的代理人,代理人负责办理我单位
的《医疗器械经营企业许可证》相关事宜，代理人有权当场作出承 诺以及对申报资料作出技术性补充，代理人在活动过程中所签署的 一切文书，我均予以承认。本授权书有效期自签署日之日起至证照 办理完毕为止。被授权人无权再次委托他人。特此声明。
委托人：
被委托人:
2011 年〃月 15 H
例：被委托人身份证复印件
照片
被委托人资格证明
张X X
男民族汉
1977年06月12日
山东省德州市XX区
XX路XX号
xxxx年XX月xx h签发有效期限1 o年
编号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
姓名
性别
出生
住址
资料三
名称预先核准登记通知书复印件
（注：由工商部门出具）
例：
企业名称预先核准登记通知书
（X ）名称预字［XXXX］第XXXXXX号
XXX：
你申请的名称：
XXXX医疗器械有限公司
已经核准，该预先核准的名称（字号）保留期自XXXX年XX月XX H至 XXXX年XX月XX日，在保留期内，不得用于从事经营活动，不得转让。
德州市工商行政管理局
XXXX年XX月XX日
注： 1,本通知书在保留期满后，自动失效•
设立登记注册时，应将本通知书提交登记主管机关，存入登记档案•
3、 名称核准予登记注册不在同一机关办理的，登记主管机关应当自登记注册之日起60日内，将加 盖登记主管机关印章的营业执照复印件一份，报送名称预先核准机关备案。未备案的，其名称不受保护’
预先核准的名称中如果含有法律、行政法规规定须报经审批内容，设立登记时，必须提交有关批 准文件。如不能提交，不得以本通知预先核准的名称登记注册，应另行申请名称•
资料四
姓名：陈XX 性别：男 籍贯XX省XX市（县）
1992年9月-1995年7月 1995年9月-1998年7月
1998年9月-2002年7月
2002年8月-至今
质量管理人个人简历
出生年月日：1980年12月05日
个人简历
XX市XX区（县）XX中学读初中
XX市XX区（县）XX中学读高中
XX学校学****医疗器械专业
在XXX医疗器械有限公司从事质量管理工作
照片
姓名陈 X X
性别 男民族汉
出生 1980年12月05日
住址 山东省德州市XX区XX路XX号
XXXX年XX月XX日签发有效期限10年
编号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
资料五
质量管理人毕业证复印件
例:
普通高等学校
毕业证书
学生 陈XX ,性别男 ，1980年12月05日生，于1998年09月 至
2002年07月在本校 医疗器械 XX 专业4年制本科学****修完教学计 划规定的全部课程，成绩合格，准予毕业。
校 名：XX职业学校
证书编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
校（院）长：印章
XXXX年XX月XX日
资料六
姓名：王XX 性别：男 籍贯XX省XX市（县）
1990年9月-1993年7月 1993年9月-1996年7月 1996年9月-2000年7月 2000年9月-2002年7月 2002年7月-至今
售后服务员个人简历
出生年月日：1978年5月23日
个人简历
XX市XX区（县）XX中学读初中
XX市XX区（县）XX中学读高中
XX学校学****医疗器械专业
在家待业
在XXX医疗器械有限公司从事售后服务工作
资料七
售后服务员毕业证复印件
例:
普通高等学校
毕业证书
学生王XX
2000年07