护理问题及措施.doc

护理问题及措施活动无耐力: 与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、增加的代谢需求、极度压力、疼痛预期结果标准: 1 、能确定降低活动耐力的因素 2 、逐渐增加活动 3 、说出增加活动时低氧体征的减少情况 4 、报告活动无耐力症状的减少情况护理措施: 1、评估个体对活动的反应 2、逐渐增加活动 3、讲授活动时保存能量的方法 4、制定长期的锻炼计划 5、对于患有慢性肺功能不全的病人: 有效呼吸 6、必要时,向社区随访护士咨询体温过低(低于 ℃): 与受凉、循环功能降低(超重、体重过轻、嗜酒、脱水、不活动)有关预期结果标准:1 、能确定体温过低的危险因素 2 、说出保暖、防止失热的方法 3 、维持体温在正常范围护理措施: 1、减少过长时间接触寒冷环境 2、天气寒冷时限制外出 3、教病人穿质地密实的内衣防止失热 4、讲授体温过低的早期体征 5、每天喝 8到 10 杯水 6、寒冷天气避免饮酒 7、早上要多穿衣服,因为新陈代谢处于最低点体温过高: 与用药、环境温度高、脱水、剧烈活动时水摄入不足、体温调节无效有关预期结果标准: 1 、能确定体温过高的因素 2 、说出防止体温过高的方法 3 、维持正常体温护理措施: 1、讲述保持摄入足够液体的重要性 2、监测摄入量、排出量 3、天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱 4、穿宽松衣服、戴帽、撑伞 5、上午 11 点到下午 2 点避免外出 6、讲述体温过高、中暑的早期症状排便失禁:与肛门括约肌受损、认知的障碍、对括约肌缺乏随意控制、存便能力受损有关预期结果标准:能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便护理措施: 1、评估以前的排便形态、饮食、生活方式 2、确定目前的神经状态、生理状况及功能水平 3、设计一个持续的合适的排便时间,定时排便 4、腹部按摩、肛门操、用手指进行刺激 5、饮食上给与多纤维的食物,多吃新鲜水果蔬菜,每天足够的水摄入急性疼痛(少于 6 个月) : 与骨折、组织损伤、关节炎等有关预期结果标准: 能说出疼痛减轻护理措施: 1、分散注意力 2、放松病人心情:深呼吸、打哈欠、握紧拳头 3、皮肤刺激: 冷热疗法 4、必要用止痛药慢性疼痛( 超过 6 个月): 与骨折、组织损伤、关节炎等有关预期结果标准:能处理疼痛、说出疼痛的改善护理措施: 1、分散注意力 2、放松病人心情:深呼吸、打哈欠、握紧拳头 3、皮肤刺激: 冷热疗法 4、必要用止痛药沟通障碍: 与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关预期结果标准:能通过不同的方法接受信息,沟通能力改善护理措施: 1、利用能促进听力和理解的因素 2、提供不同的交流方法 3、提供一个不受催促的环境 4、利用一些技巧来增加理解 5、当病人讲话时,以和谐的方式表示理解 6、教给改进语言的技巧腹泻:与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等有关预期结果标准:自述腹泻减轻护理措施: 1、避免摄入牛奶、脂肪、高纤维食物,增加米饭、饼干等 2、增加进食,以维持正常的尿比重 3、鼓励摄入高钾钠的液体 4、防止饮入过热或过冷的液体 5、注意饮食卫生有感染的危险:与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、免疫功能下降等有关预期结果标准:住院期间无医源性感染护理措施:1、严格无菌操作技术,仔细洗手 2、保护免疫缺陷个体避免感染 3