医疗质量管理实施计划方案.docx

专业 .专注
医院 2018 年医疗质量管理工作
实施方案
医院管理的核心是医疗质量与安全 ，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益 。为了加强和完善我院的各项工作的管理 ，提高医疗
万元以上医疗设备 、仪器使用时间 ≥50 小时 / 周
放射科 ：
Ｘ光摄片甲片率 ≥90 ％
废片率 ≤%
X 线诊断报告与手术病理对照符合率 （诊断符合率 ）≥95 ％
阳性率 ：普通片 、 CT、 MRI 检查阳性率 ≥70 ％
检验科 ：
临床化学室间质评全年平均及格 （ＶＩＳ≤ 80 ）
临床化学室内质控各项 CV 值，在允许误差范围内达到规定标
准
血液学室间质评全年平均及格 （改良偏离指数 ＤＩ≤２）
细菌室间质评全年鉴定正确率 ≥80 ％
尿沉渣镜检率达 100% ，沉渣分析仪复检率达 60%
报告单审核率达 100%
药剂科 ：
处方复核率 ≥90 ％
调配处方差错率 ≤1/10000
中药处方饮片误差 ≤±5%
无假冒伪劣及霉烂变质的药品
药品供应满足率 ≥95%
药品收入占总收入比例 ≤40 ％
门诊病人人均医疗费用中药费所占比例 ≤50 ％
. 学****参考 .
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出院病人人均医疗费用中药费所占比例 ≤40 ％
每 100 张处方使用抗菌药物的比例 ≤15 ％
三、具体要求及措施
（一）健全管理体系
医院医疗质量管理委员会
委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成 ，院长任
主任，医务科 、护理部 、院感办 、门诊办 、药剂科 、质控科等为医院质
量管理职能部门 ，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理 ，承
担指导 、检查、考核和评价医疗质量管理工作 ，严格记录 ，定期分析 ，
及时反馈 ，落实整改 。
质控科作为专门的质量管理部门 ，负责对全院医疗 、护理 、医技质量实行监管 ，并建立多部门质量管理协调机制 。
医疗质量管理委员会职责
1）负责医院医疗质量与安全管理工作 。
2）开展医疗质量 、医疗知识教育培训工作 ，定期举办医疗质量
培训会 ，不断强化职工质量与安全意识 ，共同提高医疗质量管理水平 。
（ 3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序 ，指导科室开展医疗质量管理工作 ，促进医疗安全 。
4）对医疗质量管理建立严谨 、科学的医疗质量评价方法 。
5 ）根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问
题。
（ 6 ）认真做好调查研究 ，做好质量分析 ，给院领导提供决策依
据。
（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训工作 。
质控科工作职责
1）负责医院质量与安全管理工作 ，协助监督 、指导职能部门质量管理工作 。
. 学****参考 .
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（ 2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案 ，以及临床 、医
技科室 、职能部门的质量与安全管理标准 ，逐步完善医院质量与安全
管理责任体系 。
（ 3）建立医院质量与安全监控指标 ，负责指标数据的收集和分
析，收集相关信息资料 ，为医院决策提供依据 。
4）负责医院质量管理方案实施情况监督 、考核等工作 。
5）对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈
质量信息 。
6）职能部门质量考核结果 ，与绩效考核结合 。
7）负责组织季度 、半年、全年质量检查及抽查工作 ，定期召
开医院质量与安全管理工作会议 ，研究解决质量管理中发现的问题 ，促进医院质量管理的持续改进 。
科室医疗质量控制小组职责
科主任是科室医疗质量的第一责任者 。各科室医疗质量控制小组由
科主任或副主任 、护士长和其他相关人员组成 ，设科室质量管理员一
名，负责科室医疗质量管理的协调 、反馈、记录等具体工作 。
科室质控小组职责如下 ：
（ 1）建立健全科室各项规章制度和岗位职责 ，结合本专业特点及
发展趋势 ，制定及修订本科室疾病诊疗常规 、药物使用规范并组织实
施，责任落实到人 ，与绩效工资挂钩 。
（ 2）对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查 。
（ 3）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查 （病历 、处方 、
申请单 、报告