盆底康复知情同意书.doc

盆底康复知情同意书
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盆底康复治疗知情同意书
姓名 性别 年龄 婚否 编号 基本情况介绍及治疗建议:
我的基本情况
医生已告知我患有或可疑
情况～需要进行盆底康复知情同意书
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盆底康复治疗知情同意书
姓名 性别 年龄 婚否 编号 基本情况介绍及治疗建议:
我的基本情况
医生已告知我患有或可疑
情况～需要进行 治疗。 其治疗适应症:
1、产后42天妇女可作为常规盆底肌肉锻炼,
2、计划第二次妊娠的经产妇,
3、各种尿失禁,
4、轻、中度子宫脱垂～***膨出,
5、***松弛、***痉挛、***不满意者,
6、反复***炎、尿路感染患者非急性期,
7、泌尿生殖修补术辅助治疗,
8、产褥期症状,腰背痛、腹痛、尿潴留、乳胀、耻骨联合分离等,, 9、术后疤痕疼痛。
治疗的禁忌症:
1、***出血,如:产后恶露未干净或月经期,,
2、装有同步心脏起搏器者。
3、***狭窄,如严重***疤痕、***萎缩,,
4、泌尿生殖系统急性感染期,
5、近期,一个月内,盆底手术者,
6、盆、腹腔恶性肿瘤患者。
感谢您对我的支持，欢迎下次再来学****br/>祝您身体健康，生活愉快～
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欢迎来到我的豆丁文档，请在阅读后给予评价～谢谢～ 7、某些神经系统疾病患者,如盆底肌肉完全去神经化、痴呆、不稳定性癫痫,～
不能主动配合治疗者。
8、我理解如果我患有以上症状及疾病的情况下～是不能进行盆底康复治疗的。 客户知情选择:
1、我的医生已经告知我盆底康复治疗的方式～治疗的预期效果～治疗的禁忌症～
以及解答了关于此次治疗的相关问题。
2、我同意在治疗中医生可以根据我的病情对制定的治疗方案进行调整。