临床护理安全事故警示教育课件.pptx

临床护理安全事故警示教育
尹秀文

为了加强全体护理人员对法律法规、护理程序、护理责任和职业风险相关知识的理解,提升工作责任心和职业道德修养,强化护理安全防范意识。对护理工作中易发生差错及事故的重点环节进行讲解和个案分析,进行警示教育,以增强护理人员防范差错事故的能力。
病例1 : 一位护士,把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点,突然有人叫她,她急匆匆跑出去,再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿,另外一位护士发现女孩的静点没扎上,负责任的为女孩扎上了静点。输液结束,女孩和妈妈回家了,女孩出去玩,一个小孩跑来找女孩的妈妈,说:为什么女孩的手是黑紫的呀?妈妈急忙一看:止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此,女孩失去了右手。
原因分析:
1、两位护士未为严格执行操作规程(止血带的取、用)
2、操作过程中注意力不集中及突然离开
从中应该吸取的经验和教训:
1、操作过程中专心致志,操作结束再查一下是否一切已处置妥当。
2、严格禁止操作过程中突然离开
病例2 : 一位护士,拎着止血带,那着“吊瓶”,夹着棉签,来到病室给病人打“吊瓶”。排气,选血管,扎止血带,消毒,穿刺,好!一针见血。松开止血带,粘胶布。不好!针柄和针梗断开。护士下意识的用手捏针头,没捏住,又一边急忙扎止血带,一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。医生来了,帮忙松开了止血带,治疗车来了,针头已经不见了踪影。又一场官司产生了。
原因分析:
1、没有规范操作的理念,不按规范准备用物,不按规范处理操作后的用物。
2、违反护理技术操作常规和《医疗废物管理条例》
从中应该吸取的经验和教训:作各种注射记得带上治疗盘或治疗车,一则可以规范操作,二则可以应急处理意外事件,千万不要图方便。
病例3 : 一位中年晚期胃癌术后回到病房已经中午,手术医生吃饭去了,病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着,实****护士主动去给病人量血压,回来和护士老师说:病人血压有点低。值班护士“唔”了一声,没动地方。当时值班医生也在护理站坐着,值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久,病人死了。判定护士有责任,结果护士做了经济赔偿。
原因分析:
1、不执行围手术期护理评估制度。不交接病人,病人出现异常情况不报告医生。
2、不执行实****生教学管理制度。单独让实****生观察病情。
3、发现病人病情变化,没有及时到病房去看病人
从中应该吸取的经验和教训:
1、禁止实****生单独操作。
2、患者有异常征象,立即到病房去看病人。即使医生在旁边也应汇报并记录
有一位年轻帅气的男性糖尿病病人,饥饿难忍,很难控制饮食,也就很难控制病情,本人很痛苦。一天他和一位护士交流:医生,求你治好我的病吧。护士说:糖尿病在世界上都治不了,我有啥法。病人说:那我就得饿着吗,护士说,那可不,吃多了就不行!!!那时是80年代中期,还没有整体护理和健康教育的说法。结果,病人***了。
原因分析:
1、不认真履行护士职责。
2、护患沟通问题严重缺失,高度不负责任,让病人从医务人员的言语中感到了绝望。
从中应该吸取的经验和教训:
1、因该耐心安慰并指导糖尿病饮食。
2、进行健康指导,鼓励病人增强战胜疾病的信心。护患沟通应体现人文关怀,并了解患者的理解和接受能力。