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颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗.ppt


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重型颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗
于明琨
(e-mail:yumingkun01@)
上海市神经外科研究所
第二军医大学长征医院神经外科
颅内压监测指征 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition(2007)
A. I级证据
尚无充足资料支持ICP监测的治疗标准
B. II级证据
所有重型TBI病人(复苏后GCS 3–8分) ,同时CT异常(头部CT发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压之一者)均应行ICP监测
C. III级证据
重型TBI病人,CT扫描正常,入院时存在下列特征两种或两种以上者具有ICP监测指征:
年龄> 40岁
单侧或双侧运动姿势异常
收缩压< 90 mm Hg.
重型TBI病人ICP监测:奥地利多中心前瞻性研究
研究影响重型TBI是否行ICP监测及院内死亡的因素
前瞻性多中心研究:1998年-2004年奥地利共32个医学中心88,274例
1,856例(%)为重型TBI(GCS<9),其中1,031(56%)行ICP监测。“最坏”和“最好”的病例很少接受ICP监测。年轻、女性和单纯TBI病人大多接受ICP监测。与大的医学中心相比,中等规模的医学中心ICP监测更为常用。91%最可能接受ICP监测的病人中,20%进行ICP监护的病人院内死亡率最低(31%)
与大的医学中心相比,中等规模和小规模的医学中心院内死亡率较低,两者相近
ICP监测可能对改善预后有利,但需进一步评价。
Mauritz,W等。 Intensive-Care-Med. 2008 Jul; 34(7): 1208-15
重型颅脑损伤后ICP增高的原因
颅内血肿(多发或急性硬膜下血肿)
脑挫裂伤(广泛性脑挫裂伤)
脑肿胀(半球性或弥漫性脑肿胀)
脑水肿(严重脑水肿)
脑梗塞(大面积脑梗塞)
颅内积液或积气
脑积水
影响颅内压的因素
升高颅内压的因素
高碳酸血症
低氧血症(PaO2<50mmHg)
癫痫
高热
静脉性充血
——胸、腹内压增高
——液体过度负荷
降低颅内压的因素
低碳酸血症
高氧血症
低体温
巴比妥盐类药物
颅内压与颅腔内容物
颅内压与脑灌注压
颅内压增高对神经功能的影响取决于以下作用:
脑灌注压
脑疝与脑移位
良性颅内高压:可不产生神经功能缺损
无脑移位
充分的脑灌注压
重型颅脑损伤后继发性脑损伤主要原因:
脑灌注压↓
脑疝
损伤区域压力剃度可使局部脑灌注减低
甘露醇(比过度通气)可增加脑顺应性
降低颅内压的目的:维持有效的CPP
颅内高压的处理
维持正常体温,镇静,抬高头位
应用脱水利尿剂
脑室外引流
亚低温治疗
开颅减压术
巴比妥昏迷疗法
颅内高压阶梯治疗方案 (美国神经外科医生学会脑创伤基金会,1995)
维持CPP>70mmHg

阶梯治疗1:脑室引流甘露醇轻度过度通气(PaCO2 30-35mmHg)

阶梯治疗2:大剂量巴比妥疗法、过度通气(PaCO2 <30mmHg)…监测SjO2,AVDO2和CBF 其它(开颅减压手术)
严重颅脑损伤颅内高压与脑灌注压 阶梯治疗方案 (美国Virginia大学医学院,2005)
指征:当ICP>20mmHg或CPP<60mmHg持续10分钟以上时开始治疗。
目的:随时治疗,使保持CPP≥60mmHg。
方案说明:
1 随时进行颅内高压的病因治疗(如ICP升高→CT检查→去除占位病变)。
2 保持充分的CPP(≈60 mmHg),必要时用升压药。

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