减肥手术的麻醉.ppt

减肥手术的麻醉
治疗
肥胖
较之其他的减轻体重的方法（行为矫正和干预，药物减肥，饮食和中草药疗法，植入式电刺激器），减肥手术显得更有效，多个研究表明其持续降低体重，肥胖并存疾病的发病率和总的死亡率。伴随着减肥手术引起的体重位 随机对照研究表明，较之吸气体位，斜坡体位肥胖病人更容易气管插管
吸气体位 把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈吸气位。颈部屈曲、头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充分暴露 （《新英格兰杂志》）
斜 坡 位 头高位
Obes Surg 2004;14:1171-1175
气道管理
麻醉
肥胖病人特殊的肺生理学 减少的肺活量，深吸气量，补呼气量和功能残气量，闭合容量接近潮气量，因此需要采取措施维持氧合和肺容量
全麻诱导面罩给氧时，肥胖病人从呼吸停止到脉搏氧饱和度下降到90%只需要3min，而正常BMI的病人需要6min，给氧时使用CPAP或诱导后面罩PEEP机械通气能防止肥胖病人全麻诱导时肺膨胀不全和饱和度下降
Anesth Analg 1991;72:89-93 Anesth Analg 2004;98:1491-1495
Anaesthesia 2001;56:680-684 Anesth Analg 2005;100:580-584
气道管理
麻醉
机械通气时增加潮气量并不能改善气体交换，反而增加气道压，使用10cmH2O 的PEEP能改善肥胖病人的通气力学，增加动脉氧分压，降低肺泡-动脉氧分压差，同时要注意处理因此引起的低血压
病人自主呼吸恢复后可以改用PSV，直到肌力充分恢复（抬头5s），病人清醒听指令就可以安全拔管，拔管后继续面罩CPAP
Anesth Analg 1995;81:385-388
Anesthesiology 1999;91:1221-1231
药物和剂量
麻醉
阿片类，丙泊酚和苯二氮卓类 在OSA病人的作用显得有点夸大， 的***就能使有自主呼吸已经气管插管的OSA小孩呼吸停止。至少在理论上像右旋美托嘧啶这样的短效不抑制呼吸的药物就比较有吸引力
吸入******和地***醚在快速恢复上没有差异。倾向于不适用笑气，一是肥胖病人需要高氧，二是增加肠腔的容积不便于手术操作
Anesth Analg 1999;89:762-767 J Clin Anesth 2001;13:144-156
Anesthesiol Clin North Am 2005;23:479-491
Obes Surg 2007;16:728-733
药物和剂量
麻醉
***的剂量应根据其脂溶性按照总体重或理想体重计算
总 体 重：硫喷妥钠，咪达唑仑，司可林，阿曲库铵，顺式阿曲库铵，***和诱导剂量的舒***，以及维持剂量的丙泊酚
理想体重：诱导剂量的丙泊酚，维库溴铵，罗库溴铵和雷米***，以及维持剂量的舒***
Anesth Analg 2002; 95:1793-1805
误吸预防
麻醉
糖尿病病人胃排空延迟
H2受体激动剂或质子泵抑制剂，必要时清醒纤支镜插管
Anesthesiol Clin North Am 2002; 20:789-811
补液
麻醉
液体需要量可能大于预期，在相对短的时间内，例如2-3h，可能需要输注4-5L的晶体液以预防急性肾小管坏死。低血容量可以导致肾前性缺血，通过补液可以纠正。
匹兹堡大学医学中心的回顾性研究表明，减肥手术后原发性急性肾功能衰竭的发生率大约2%。其他的易感因素包括BMI>50，延长的手术时间，之前的肾脏病史，手术中的低血压
Surg Obes Relat Dis 2006; 2:389-392
术中监测
麻醉
很少证据表明病态肥胖病人行减肥手术时较之非肥胖病人需要更多的心血管监护。更多有创监测的使用应根据并存疾病的情况而定。肺高压的病人，例如OSA或超级肥胖可能需要使用肺动脉导管。难于建立外周静脉通路和为了方便采血通常在超声引导下置入中心静脉导管。最后，如果血压袖袋技术上有什么困难，可能需要置入动脉导管
Med Clin N Am 2007;90:339-351
方法
麻醉
基于产科麻醉的经验，区域麻醉尤其是硬膜外和脊髓麻醉对肥胖病人安全可行
技术上更困难，可能需要特殊器械，例如更长的穿刺针和超声探头。肥胖病人硬膜外腔较之正常体重的人要小，药物容易向头侧移动，导致阻滞平面升高，抑制呼吸
Anesthesiol Clin N