织金仁爱医院辐射安全和防护状况年度评估基础报告表.docx

附件： 《贵州省核技术运用安全和防护年度评估报告》
编号：黔辐年评【 】 号
日期： 年 月 日
辐射安全和防护状况年度评估报告表
填报单位 织金仁爱医院（盖章）
填报人 曹斌
联系电话
填报日期 1月18 日
贵州省附件： 《贵州省核技术运用安全和防护年度评估报告》
编号：黔辐年评【 】 号
日期： 年 月 日
辐射安全和防护状况年度评估报告表
填报单位 织金仁爱医院（盖章）
填报人 曹斌
联系电话
填报日期 1月18 日
贵州省环保厅制
一、 本表合用于由贵州省环保行政主管部门发放辐射安
全许可证日勺核技术运用单位填写。此表一式三份，报告
表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一 份。
二、 评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和 各市（州）环保局填写。
三、 报告表提交材料规定合用A4纸打印或复印。并加盖单
位公章（公章规定原件）。
四、 报告表电子版与材料同步上报，报告表格电子版可从贵
州省环保厅网站下载。
五、 表格中波及勺项目必须填写完整。
六、 本表上报时间为每年1月1日至1月31日。
法定代表人声明
根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理措施》（环 保部第18号令）及有关法律法规日勺规定：“生产、销售、使用放 射性同位素与射线装置日勺单位，应当对本单位日勺放射性同位素与 射线装置日勺安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日 向发证机关提交上一年度日勺评估报告。”规定本单位法人代表熟 悉以上法规有关规定，并对报告表填写内容日勺真实性负责。
法定代表人签字：曹斌 日期：1月18日
一、基本状况
单位名称
织金仁爱医院
地址
织金县城关镇 官塘桥
法人代表
曹斌
联系电话
联系人
王泽书
联系电话
传真
邮箱号
辐射安全
许可证
许可证号
黔环辐证【07521】
有效期
12月16日
许可种类和范畴
（使用皿类射线装置、使用 类 放射源、 级非密封放射性物 质工作场合）
核技术应用项目内容明细