6.吞咽困难的诊断和治疗.doc

脑卒中后吞咽困难的诊断和治疗
北京天坛医院神经内科张靖王拥军
脑卒中是造成吞咽困难的非常重要的原因。文献报道的吞咽困难的发病率根据所采用的方法、调查的人群、调查时间不同而有所不同。有报道大约51%-73%的卒中患者有吞咽困难,也有报道卒中病人吞咽困难发生率为30%-50%,%-50%,脑干卒中的发生率约40%-70%,单侧半球卒中的发生率约35%。总体上,吞咽困难在一半的卒中患者中都会发生,不过严重程度不同,也有部分病人吞咽困难在两周左右可以自行恢复。即使如此,发生吞咽困难的卒中人群的死亡率、致残率、平均住院日以及神经功能的恢复都较无吞咽困难的患者要差,因此吞咽困难的正确管理已经写入各国的脑卒中治疗指南当中。之所以吞咽困难可造成卒中患者的预后不良,主要是由于吞咽困难本身可造成各种并发症如肺炎,脱水,营养不良等,这些并发症可直接或间接的影响患者的一般状况,甚至导致死亡,显著影响卒中康复。
因此对脑卒中患者的管理中,吞咽困难的管理十分重要,而且需要受过培训的专业人员来完成,无论是筛选、评估还是治疗,没有经过专业训练的人员无法正确全面的完成。这些专业人员可以是接受专业训练的医生、护士来担任。
要想对吞咽困难正确全面的处理,必须了解吞咽器官的结构和生理。在此基础上才能识别吞咽病理改变,并正确合理地选择康复治疗方法。
第一节吞咽生理

包括所有参与吞咽的器官,包括颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等。其中喉结构内还包括会厌、杓状软骨、真假声带、甲状软骨、环状软骨(图)。除了明确参与吞咽的器官之外,还要明确参与吞咽的肌群,因为诊断时需要明确哪组肌群收缩力量减弱而导致吞咽异常,并能针对性地进行康复。
图为头部正中矢状侧位像示意图。其中显示参与吞咽的器官。
唇是由口轮匝肌以及覆盖在其上的粘膜皮肤构成的。唇的作用是在咀嚼和吞咽时,封闭口腔前部,使口腔内的食物不会漏出。并可紧贴牙弓将食物从口腔前庭挤入真口腔内。在摄入液体时,还可缩拢进行啜吸。
图显示构成口唇的口轮匝肌,为围绕在口周的环形肌。收缩时可以使双唇紧贴牙弓,并闭合口唇。
颊构成口腔的两个侧壁,由粘膜、颊肌和皮肤构成。颊肌是口周围肌中最终要的辐射状肌,收缩时牵拉口角向外,并使颊与牙弓紧贴以助咀嚼和吸吮。咀嚼时,配合舌的活动将食物放于上下磨牙之间,利于咀嚼。
图显示位于口角外侧的辐射状肌:颊肌。
舌的肌群包括舌内肌和舌外肌,舌内肌是舌本身的肌肉,构成舌的主体,肌的起点和止点均在舌内,有舌纵肌、舌横肌和舌垂直肌等。舌内肌收缩时,分别可使舌缩短、变窄或变薄,改变舌的形态。舌外肌起自舌周围各骨,止于舌内,包括颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌和腭舌肌4对。其中颏舌肌是最终要的一对,双侧收缩时使舌伸向前下方,单侧收缩使舌尖偏向对侧。舌在咀嚼时能够搅拌食物,使之与唾液充分混合,并将食物送至磨牙之间,利于牙齿对食物的切割和碾磨,当食物形成糊状的食团时,舌将其向口腔后部推送直至进入咽部,随后舌根继续将食团向下推进至下咽部。
软腭为腭部六对肌肉表面覆以粘膜形成的,其后部斜向后下方也称为腭帆。其后缘的咽腭弓和舌腭弓以及腭垂(即悬雍垂)构成腭帆的游离缘,与双侧的腭舌弓和舌根共同构成咽峡。在咀嚼时,软腭可随时与舌根之间紧密接触,形成舌腭连接,防止食物提前漏入咽部(图)。当准备吞咽时,软腭上抬,并增厚隆起,与咽后壁接触,封闭鼻咽与口咽之间的通道,防止食物从鼻腔里反流出来。如果软腭无力,则可能出现舌腭连接功能减弱,食物提前漏入咽部,尤其是液体食物,造成提前误吸。软腭不能封闭鼻咽时,表现为鼻反流或鼻穿透,并可出现鼻音。
图左图显示安静状态下软腭的形态,可见到垂向后下方的长条状腭帆(箭头)。右图显示在吞咽时,软腭向后上方增厚隆起,封闭鼻咽与鼻腔,防治食物反流入鼻腔。
咽位于1~6颈椎前方,为上宽下窄、前后略扁的漏斗型肌性管道,长约12cm,其内腔称为咽腔。咽上方固定于颅底,向下于第六颈椎椎体下缘平面与食管相连。咽有前、后及侧壁,后壁借疏松结缔组织连于椎前筋膜,两侧壁由茎突及连于茎突的诸肌构成,前壁不完整,自上向下分别通入鼻腔、口腔和喉腔。咽的顶壁和后壁相互移行,呈倾斜的圆拱形。以腭帆游离缘和会厌上缘平面为界,咽腔可分为鼻咽、口咽和喉咽3个部分(图)。
图显示咽腔的后面观。自上向下可见鼻孔、咽蛱、喉口与咽腔相通。
咽肌构成了咽的后壁和侧壁。包括咽缩肌和咽提肌两组。咽缩肌包括咽上、中、下缩肌三个部分,自上而下依次叠瓦状排列,吞咽时,咽缩肌向咽腔中部收缩,自上而下封闭咽腔,将食团推向食管。咽提肌位于咽缩肌的深部,肌纤维纵行排列,起自茎突(茎突咽肌)、咽鼓管(咽鼓管咽肌)、腭骨(腭咽肌)等处,止于咽壁肌甲状软骨上缘,因此收缩时,几乎在垂直方向上