2015青山区餐饮许可证申请材料样本.doc

餐饮服务许可申请书
申请人: 青山区某某饭店
申请日期: 20XX年XX月XX日
国家食品药品监督管理局制
填写说明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社。
四、加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”,应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内,勾选“其他”项,并填写具体内容。
六、如因内容过多,表内无法填写,可后续页。
七、本申请书一式两份。
申请人
青山区某某饭店
地址
青山区XX路XX号X号底店
经济性质
个体工商户
固定资产(万元)
2
电话
0472-313XXXX
传真
0472-313XXXX
邮箱
qssyjj@
其他联系方式
无
法定代表人
无
法定代表人手机
无
负责人
张三
负责人手机
1380472xxxx
业主

业主手机
委托代理人
委托代理人手机
职工人数
7
应体检人数
7
就餐座位数
50
加工经营场所面积
130平方米
申请许可项目:
类型:□特大型餐馆;□大型餐馆;□中型餐馆;□小型餐馆;□快餐店;□小吃店;□饮品店;□食堂;□集体用餐配送单位;□其他:
备注:□单纯火锅;□单纯烧烤;□全部使用半成品加工;
□中餐类制售;□西餐类制售;□日餐类制售;□韩餐类制售;
□工地食堂;□学校食堂;□幼儿园食堂;□企事业机关单位食堂;
□含凉菜;□含裱花蛋糕;□含生食海产品;□冷热饮品制售;
□其他:
附申报资料
页数编号资料名称
1、《餐饮服务许可申请书》(青山区食药监局提供);
2、名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件);
3、提出申请的餐饮服务经营者,其法定代表人、负责人或业主的身份证明(如法人证书、董事会决议、章程或任命文件、兼并重组文件、居民身份证等);
4、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料(任职文件、(高中以上)学历证书、培训合格证书);
5、餐饮服务从业人员健康体检合格证明;
6、餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证、租赁协议等,注意房屋用途应当为经营性)
7、食品经营场所和设备布局(含方位图、平面图、功能分区图、工艺流程图等)和设备设施数量、位置和运行状况;
8、餐饮服务经营者提出申请时,不存在从业资格限制情形的说明材料;
9、保证食品安全的规章制度。
序号
名称
数量
位置
备注
食品安全设施:
保证申明
申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。

申请人(签名): 张三法定代表人(负责人或业主)(签字): 张三

XXXX年 XX 月 XX 日

名称预先核准通知书
根据《企业名称登记管理规定》和《企业名称登记管理实施办法》,同意预先核准以下个体工商户字号名称:
XXXX.

该预先核准的个体工商户字号名称有效期自20XX年XX月
XX日至20XX年XX月XX日在字号名称保留的有效期内,不得用于从事经营活动,不得转让. 个体工商户姓名:XXX
20XX年XX月XX日
说明:①此通知书由工商部门颁发
②已有营业执照的餐饮服务单位提供营业执照及复印件
身份证复印件
身份证复印件正面
身份证复印件背面
说明:请反正面复印
从业人员健康证复印件
健康证
健康证
健康证
健康证
健康证
说明:必须提供健康证原件及复印件,原件审核后返还
从业人员名单
姓名
性别
年龄
职务或岗位
学历
XXX
男
40
经理
XX
XXX
男
35
食品安全管理人员
XX
XXX
男
30
厨师
XX
XXX
女
30
厨师
XX
XXX
女
20
服务员
XX
XXX
女
20
服务员
XX
说明:
1、大型餐馆,学校食堂应当设专职食品安全管理人员;其他餐饮服务提供者的食品安全管理人员可兼职。
2、接触食品及相关产品人员须提供健康证明。
房产证明以及租赁协议文件复印件
房产证以及租赁协议复印件
说明:房权证复印件,如果不是自