椎管内脊膜瘤的围手术期护理.ppt

胸椎椎管内脊膜瘤的围手术期护理 神外三科 马佳丽
概述
椎管内肿瘤也称为脊髓肿瘤，指发生于脊髓本身、椎管内或脊髓邻近组织的原发性和转移性肿瘤。可发生于任何年龄，以20~50岁多见，男多于女。胸段顾虑者；
6、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人。
穿刺技术
1、为了防治全脊麻，须备好气管插管装置，给氧设备及其他急救用品。
2、严格消毒。
3、穿刺体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。
通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙，
上腹部手术在胸8~10棘突间隙，中腹部手术在胸9~11棘突间隙，
下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰3~4棘突间隙，会阴部手术在腰4~5间隙，也可用骶管麻醉。
确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。
4、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。
5、负压实验可用悬滴法，不推荐使用注射空气判断是否进入硬膜外腔隙。
腰椎定位
确定穿刺点的方法是：取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或腰3-4棘突间隙。
如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺点。穿刺前须严格消毒皮肤，消毒范围应上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。消毒后穿刺点处需铺孔巾或无菌单。
躯干部皮肤的脊神经支配区：甲状软骨部皮肤是颈2神经支配；胸骨柄上缘是胸2神经支配；两侧乳头连线是胸4神经支配；剑突下是胸6神经支配；季肋部肋缘是胸8神经支配；平脐是胸10神经支配；
耻骨联合部是胸12神经支配；大腿前面是腰1-3神经支配；小腿前面和足背是腰4~5神经支配；足、小腿及大腿后面、骶部和会阴部是骶神经支配；上肢是颈3~胸1神经支配。
椎管内腔和间隙
脊髓容纳在椎管内，为脊膜所包裹。脊膜从内向外分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜。硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。外层与椎管内壁的骨膜和黄韧带融合在一起，内层形成包裹脊髓的硬脊膜囊，抵止于第2骶椎。因此通常所说的硬脊膜实际是硬脊膜的内层。软膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。
硬脊膜与蛛网膜几乎贴在一起两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙，而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙
常用药物
用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过5μg/ml），以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。
（一）影响阻滞平面的因素
1. 药物容量和注射速度 容量愈大，注速愈快，阻滞范围愈广，反之，则阻滞范围窄，但临床实践证明，快速注药对扩大阻滞范围的作用有限。
2. 导管的位置和方向 导管向头侧时，药物易向头侧扩散；向尾侧时，则可多向尾侧扩散1~2个节段，但仍以向头侧扩散为主。如果导管偏于一侧，可出现单侧麻醉，偶尔导管迷入椎间孔，则只能阻滞几个脊神经根。
3. 病人的情况 婴幼儿、老年人硬膜外间隙小，用药量须减少。妊娠后期，由于下腔静脉受压，间隙相对变小，药物容易扩散，用药量也须减少。某些病理因素，如脱水、血容量不足等，可加速药物扩散，用药应格外慎重。
（二）术中管理
硬膜外间隙注入局麻药5min~10min内，在穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝；20min内阻滞范围可扩大到所预期的范围，麻醉也趋完全。针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果。除感觉神经被阻滞外，交感神经、运动神经也遭阻滞，由此可引起一系列生理扰乱。同脊麻一样，最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此术中应注意麻醉平面，密切观察病情变化，及时进行处理。
并 发症
1、局麻药全身中毒反应
2、误入蛛网膜下腔
3、误入硬膜下间隙
4、导管折断
5、异常广泛阻滞（又称全脊髓麻醉，临床表现为全部脊神经支配区域无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止，症状多在注药后数分钟内出现，如处理不及时可发生心脏停搏。）
6、硬膜穿破和头痛
7、神经损伤
神经损伤
椎管内注射地米，或甲钴***500ug-1000ug,泼尼松龙2mg等
严重者肌注甲钴***500ug/每日二次或口服甲钴***、vitB1、强的松等
蛛网膜下腔穿刺方法
穿刺体位
蛛网