护理文件书写规范 PPT课件.ppt

近年来,医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录作为病例的一部分,是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是,护理记录是法律允许申请人复制的,是重要的法律依据,对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》【10】明确了护理记录为客观资料,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中,护士会因为记录上的差错或缺陷,而承担相应的法律责任。主要有:体温单医嘱单手术清点记录单护理记录(一般患者护理记录危重患者护理记录)(1)法律依据(2)考核(3)评估(4)研究(5)教学(1)完整、客观的护理记录,为举证提供了法律文件。(2)规范护理记录是维护护患双方合法权益。(3)规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施做出了提示,从而使护士观察病人更有针对性,使护理措施更有侧重点。(4)规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料,促进护理学科的发展。(5)规范护理记录规范了护士的行为,提高了护理质量,保障了护理安全。(6)规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料,为医疗诊治提供证据。(1)客观:就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。(2)真实:是把对病人的观察、护理措施,用医学术语描述,真实记录。(3)准确:记录的时间,内容及可靠程度上真实无误,尤其病人的主诉。(4)及时:护理记录必须及时,不能拖延或提早,更不能漏记,以保证记录的时效性。(5)完整:楣栏、页码须首先填写,各种记录、护理表格逐项填写,避免遗漏,记录应连续,不留空白,每项记录后签全名。(1)护理文件书写一律采用蓝黑墨水笔。(2)护理文件一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用“年—月—日”,时间采用24小时制,具体到分钟。(3)护理文件书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。(4)书写过程中若出现错误,应用双横线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并签署全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹(5)实****护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册的护士,书写护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名及时间。(6)进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文件。(7)因抢救患者未及时书写的病历,有关护理人员应在6小时内据实补齐,并加以注明。以医嘱执行单的书写规范:【1】医嘱执行单是护士执行长期医嘱或临时医嘱时的客观、真实记录。【2】书写要求:执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名,注明执行时间。