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工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约2页举报非法文档有奖

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文档列表 文档介绍

工伤职工劳动能力鉴定(确认)申请表
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号
是否参加工伤保险
联系电话
参保时间
通讯地址及邮编
参保地
申请人
姓名或名称
与被鉴定人的关系
通讯地址及邮编
联系电话
用人单位
单位名称
联系人
联系电话
通讯地址及邮编
工伤认定部位
工伤受伤时间
工伤认定决定书编号
申请鉴定(确认)时
治疗状况
1、伤情治愈□ 2、伤情稳定□ 3、停工留薪期满(终结)□
主要受伤
和治疗经过
或职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定□ 2、再次鉴定□ 3、复查鉴定□
申请事由

申请人(签章): 2012年月日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
审核人: 年月日
检
查
情
况
年月日
专家组
鉴定
意见
年月日
专家组签名
姓名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》
( GB/T16180——2014 )标准级( )项:
鉴定确认结论为: 。
(盖章)
二○年月日
备注

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