胸椎骨折并脊髓损伤查房.ppt

脊柱外科护理病例讨论
胸椎骨折并脊髓损伤患者的围手术期护理
护理团队成员
护士长:xx(副主任护师)
主持人:xxx(主管护师)
汇报病史:xx(护师)
记录:xx(护士)
成员主管护师:xxx xx
护师:
护士:
查房目的
了解本病例疾病相关新知识
掌握胸椎骨折,脊髓损伤并截瘫、胸腔积液、肋骨骨折,锁骨骨折、贫血患者临床护理和观察要点
提升护理人员临床发现护理问题和有效采取预防措施的能力
姓名:李洪军性别:男年龄:45岁民族汉
主诉:摔伤后头部、胸背部疼痛、右小腿出血、双下肢活动障碍6小时。初步诊断:1胸椎骨折2脊髓损伤并截瘫3多发肋骨骨折4右锁骨骨折5失血性休克6右小腿皮肤裂伤
基本资料
病案
门诊资料:
颈椎、胸部CT提示上胸椎骨折,右锁骨骨折,多发肋骨骨折。头颅CT提示头皮血肿。
病案
专科情况:
脊柱无明显畸形,颈、上胸段棘突区明显压痛,骨盆挤压征(-);四肢无畸形,、,伤口已缝合;双上肢活动度尚可,双上肢肌力、感觉无明显异常。双足背动脉搏动减弱,双下肢末梢循环尚可。双乳平面以下感觉障碍,运动障碍,双膝腱反射、跟腱反射消失,病理征未引出。
病案
既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,无药物、食物过敏史。
既往史:
病案
患者自诉2014年7月17日上午10:00左右不慎摔伤,当即昏迷,片刻清醒后感头部、胸背部疼痛、右小腿出血、双下肢不能活动、感觉障碍,无明显心慌、胸闷,无腹痛腹胀,无呕吐、抽搐,急送当地医院就诊。行右小腿伤口清创缝合术,行补液抗休克治疗,行颈椎、胸部CT提示上胸椎骨折,右锁骨骨折,多发肋骨骨折。后急转我院。门诊检查后以“上胸椎骨折、脱位,脊髓损伤并截瘫;多发肋骨骨折;右锁骨骨折;头皮血肿,轻型颅脑损伤;右小腿皮肤裂伤,失血性休克”收入院治疗。
现病史:
病案
病史记录:
2014-7-17患者诉摔伤后头部、胸背部疼痛、右小腿出血、双下肢活动障碍6小时入院,由平车送入病房,神志清楚、双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,面色苍白、双上肢可活动、双下肢感觉运动消失,遵医嘱告病重,建立两路静脉通道快速补液,积极完善相关检查。于20:00输入红细胞400 ml,血浆400 ml后未诉不适
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病案
病史记录:
2014-7-18患者在局麻下行右侧胸腔闭式引流术。现患者神志清楚,胸腔闭式引流管通畅。引流出暗红色液体约680ml,患者精神差,再次行预防管道滑脱宣教。讲解疾病相关知识。于13:00输入红细胞2u,血浆200ml,未诉不适,20:00患者在局麻下行左侧胸腔闭式引术,引流出暗红色液体约800ml行管道滑脱知识宣教
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病案