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季欣星王华平
Summary:目的观察加味黄芪当归汤联合他克莫司治疗老年特发性膜性肾病患者的临床疗效。方法将72例老年特发性膜性肾病患者随机分为对照组和观察组,每组36例。对照组给予他克莫司治疗,观察组则在对照组基础上应用加味黄芪当归汤随症加减,治疗3个月。比较2组患者的临床总有效率,及治疗前后的尿蛋白定量、血清白蛋白及血肌酐水平。%,%,观察组临床疗效高于对照组P<);在
改善24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐水平方面,观察组优于对照组(P<)。结论加味黄芪当归汤联合他克莫司能够有效改善老年特发性膜性肾病患者尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐水平,提高临床总有效率。
Key:特发性膜性肾病;老年患者;他克莫司;加味黄芪当归汤
:R692  文献标志码:B  :1007-2349(2022)02-0052-03
膜性肾病(membranousnephropathy,MN)是中老年人肾病综合征的常见病理类型,按其病因可分为特发性和继发性两类,其中,特发性膜性肾病(idiopathicmembranousnephropathy,IMN)约占75%[1]。IMN病情迁延,预后存在自发缓解与肾功能逐步恶化两种发展趋势,而老年患者较青年患者更易出现高血压和肾功能的损害,加之伴随的蛋白尿,可致约1/3老年患者在确诊后4年内就进展至终末期肾病(ESRD)或不良结局[2],因此,根据临床实际制定个体化诊疗方案至关重要。免疫抑制治疗可诱导缓解病情、减少发展至终末期肾病或死亡的风险[3]。然老年患者因生理、代谢情况特殊,药物耐受性较差,不良反应较多,治疗效果也存在一定影响。对此,本研究采用加味黄芪当归汤联合他克莫司治疗老年IMN,观察其临床疗效,现报道如下。
1资料与方法
—2021年4月本院老年特发性膜性肾病患者72例。根据随机数字表法分为观察组和对照组,各36例。其中,观察组男19例,女17例;年龄60~81岁,平均(±)岁;发病时间6~,平均(±)个月。对照组男18例,女18例;年龄60~82岁,平均(±)岁;~11个月,平均(±)个月。2组治疗前一般基础资料比较,差异无统计学意义(P>),具有可比性。
(1)符合膜性肾病诊断标准,参照《肾脏病学》[4]。(2)中医辨证为气虚血瘀证型,参照《中药新药临床研究指导原则》[5]。(3)蛋白尿>4g/d。(4)年龄≥60岁。(5)eGFR>60mL/min/。(6)签署知情同意书。
(1)其他继发性膜性肾病患者。(2)血肌酐≥177μmol/L。(3)自身免疫性疾病患者。(4)传染性疾病患者。(5)严重心脑血管疾病患者。(6)恶性肿瘤疾病患者。(7)对本研究所用药物过敏患者。
(降压、降脂、预防血栓等)给予免疫抑制剂他克莫司口服,,分2次空腹服用,间隔12h,结合血药浓度(维持在5~8ng/mL)调整剂量。观察组在对照组治疗基础上加服加味黄芪当归汤,药物组成:黄芪30g,当归10g,白术12g,茯苓15g,党参20g,赤芍12g,川芎12g,地龙10g,金樱子12g,芡实15g,白花蛇舌草20g,防风10g,炙甘草6g。若血尿明显者,加小蓟、白茅根、石韦、三七粉等;水肿显著者,可加茯苓、泽泻、车前子、桑白皮等;腰膝酸软者,加怀牛膝、杜仲等。中药日1剂,浸泡、煎煮2次后取汁约300mL,分早、晚2次温服。2组患者均治疗3个月。
、血清白蛋白、血肌酐水平,观察治疗过程中的不良反应,如白细胞减少、胃肠道反应、感染、肝功能损害等情况,及时予以临床处理。
(1)显效:24h尿蛋白定量<,血清白蛋白≥35g/L。(2)有效:24h尿蛋白定量≤2g,或与治疗前相比降低≥50%,血清白蛋白
≥30g/L。(3)无效:24h尿蛋白定量>2g,或与治疗前相比降低<50%,血清白蛋白<30g/L。
,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,符合正态分布时,组内资料比较采用配对t检验,组间资料比较采用独立样本t检验,不符合时采用非参数检验;计数资料采用χ2检验/秩和检验。P<。
2结果
%,%。2组疗效比较,有统计学意义(P<),见表1。
、血清白蛋白水平比较治疗前2组间的24h尿蛋白定量、白蛋白对比,差异无统计学意义(P>),治疗后2组24h尿蛋白定量、白蛋白均较治疗前下降,有统计学意义(P<);且治疗后2组组间对比,差异有统计学意义(P<),在降尿蛋白、提高血清白蛋白水平方面,观察组优于对照组。见表2。
,观察组的血肌酐水平较治疗前降低,有统计学意义(P<)。治疗前后,对照组的血肌酐水平改善不明显,差异无统计学意义(P>)。2组比较,观察组较对照组更能改善血肌酐水平。见表3。
,观察组出现并发感染1例,胃肠道反应1例,%;对照组出现并发感染3例,胃肠道反应2例,血糖升高2例,肝功能损伤1例,%。2组比较,差异无统计学意义(P>)。
3讨论
IMN是多种自身抗体参与的自身免疫性疾病,发病率逐渐上升。在日本,813例MN患者中就有633例为IMN,%[6];而在我国北京,1187例MN患者中IMN患者占1181例[7]。影響MIN患者肾脏存活率和结局的因素很多,老年是独立危险因素之一[8]。故而对于持续大量蛋白尿,或在6~12月内血肌酐升高≥30%且eGFR不低于30mL/min/,应积极采用免疫抑制治疗。KDIGO临床实践指南推荐采用隔月交替使用糖皮质激素及烷化剂疗程6个月作为***IMN的初始治疗,将他克莫司或环孢素作为初始替代方案[9]。也有研究表明,对于IMN患者他克莫司诱导缓解病情的效力与环磷酰***类似,且白细胞减少风险更小[10-11];同时结合大部分老年患者对于糖皮质激素接受度较差的临床实际,本研究选择他克莫司作为免疫抑制剂应用于临床治疗。他克莫司属于钙调磷酸酶抑制剂,抑制T细胞的活化,减少多种细胞因子的表达[12],达到缓解肾脏的免疫损伤。但老年患者因存在器官功能减弱,合并高血压、心血管病变等基础疾病的情况,长时间给于他克莫司口服,容易合并感染,出现血糖升高、肝肾功能受损等副作用,因此,中西医联合治疗治疗本病优势明显,老年患者可耐受,且不良作用少。
本病多以“水肿”为首发症状,祖国医学将此疾病归入到“尿浊”、“水肿”等范畴之中。膜性肾病最常见的并发症为血栓与栓塞,脾肾气虚行血受阻而生瘀,久病入络,气滞血瘀积聚于肾络形成癥瘕积聚,与现代医学研究中确诊IMN的病理吻合[13]。因而膜性肾病的发病机理主要为气虚血瘀,应当在此基础上进行辨证论治。肾为封藏之本,肾封藏失司则蛋白精微物质漏泄而出。脾肾气虚水泄妄行发于肌表则周身水肿,久治不愈,血水为患,气虚血瘀,肌肤
甲错。因气虚血运乏力,阻塞血脉必生瘀血。加味黄芪当归汤中重用生黄芪,配以当归、白术、茯苓、党参、赤芍、川芎、地龙等健脾益气利水、活血化瘀通络之品,其中,黄芪甘温补气升提固摄,气旺则血行,瘀去络自通,当归活血养血,祛瘀而不伤血,黄芪配以当归,补气之气力大增,且能活血利水消肿[14]。其中,白术、茯苓、党参、炙甘草相配乃四君子汤易人参为党参而成,党参补气养血、白术健脾燥湿、茯苓甘淡渗湿利水、甘草益气和中,诸药相配,健脾益气之力大增,后天脾气以滋养先天之肾气,肾气足则封藏有度。当归、川芎、赤芍、地龙相配,乃四物汤去熟地之滋腻,易白芍为赤芍更加地龙以增强活血止痛、通经活络祛瘀之功效而成。且黄芪、白术、防风相配,乃玉屏散,扶正固本,又防闭门留寇。配芡实、金樱子补肾以固精微之外泄;久瘀生内热、配以白花蛇舌草能够清热解毒以散瘀血;纵观此方,乃由黄芪当归汤、四君子汤、四物汤(四君汤合四物汤乃八珍汤)、玉屏风散等多方而成,诸药相配共奏补肾健脾、养血活血、兼以收敛固涩、凉血解毒之功效。
综上所述,对于IMN老年患者给予加味黄芪当归汤联合他克莫司治疗,可有效改善其临床指标,获得确切临床疗效。
Reference:
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