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肖像受权方(以下简称为甲方):
姓名:_________性别:_____年纪:____职业::________________
联系方式(电话):_________
肖像使用方(以下简称为乙方):
深圳依美国际医疗管理有限企业
依据《中华人民共和国广告法》和《中华人民共和公民法公则》的相关规定,为明确肖像使用方和受权方的义务、权益关系,经两方友善磋商,完成一致协议以下(即肖像使用受权合同):
一、甲方为肖像权人,自发将自己的肖像权(微整形部位)授与乙方有限使用。(注:
仅限使用部位:)
二、使用形式仅限于(报纸、杂志、网上流传、图书报刊第一版、美容整形店内广告
等);刊行范围仅限于国内(或省、市、县、美容机构和整形机构范围)。
三、肖像使用限期自微整形之日正式出现于上述媒体开始。
四、因为甲方享有乙方之特别优惠,固甲方自发将肖像权无偿给乙方使用。
五、乙方许诺将依据我国《中华人民共和国广告法》和《中华人民共和公民法通
则》法律,绝不伤害甲方享有的合法权益。乙方若有违犯本合同之规定,将担当违约责任(可在合同中商定违约责任)。
九、本协议自两方署名之日起奏效。本协议仅限于使用方一份。
肖像受权人:年月日
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