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建档时间:年代日
第一部分:个人基本资料
姓名(户主)
性别
身份证号
出生年代
民族
政治相貌
学历
职业
婚姻情况
工作单位/学校
喜好专长
户籍
籍贯
所操方言
现住地址
经济根源
电话
联系方式
QQ/邮箱
身体健康情况
□健康/优秀□疾病史
第二部分:家庭资料
□独居□与儿女同住□与丈夫/老婆同住□与亲戚同住□其余
居住情况
家庭构成及关系:
姓名关系年纪教育程度单位月收入备注(年级、身体情况等)
家庭成员
家庭月总收
□≤1000
□(1000-1600]
□(1600-2500]
□(2500-3500]
□(3500-6000)
□≥6000
自己对家庭经
□好
□优秀
□一般
□较差
□很差
工作、经济情况(含分成等):
济情况的评估
□自建
□廉租房
□单位宿舍
□商品房(自购)□租房
□其余
房子情况
说明(平方数、楼层、出租收入等)
:
其余特别困难说明:
.
第三部分:建档记录
序号时间地址接触形式(如电负责社工备注
话、家访等)
第四部分:社工评估剖析及跟进建议
(评估剖析:可写家庭关系、交际网络、精神情况、情绪、需要、优点、潜能等等,建议画家庭图)
督导标注:
社工署名:日期:督导署名:日期:
.
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