普通白光联合窄带成像放大内...早期胃癌浸润深度的诊断价值 赵慧金.pdf

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ChineseJournalofClinicalOncology
ISSN1000-8179,CN12-1099/R
《中国肿瘤临床》网络首发论文
题目:普通白光联合窄带成像放大内镜对早期胃癌浸润深度的诊断价值
作者:赵慧金,尔丽绵,李晓明,郑秀丽,张兰,高聪聪,李胜棉
收稿日期:2022-02-18
网络首发日期:2022-09-30
引用格式:赵慧金,尔丽绵,李晓明,郑秀丽,张兰,高聪聪,
窄带成像放大内镜对早期胃癌浸润深度的诊断价值[J/OL].中国肿瘤临床.
.
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网络首发时间:2022-09-3017:24:38
网络首发地址:.
994中国肿瘤临床2022年第49卷第19期
·临床研究与应用·
普通白光联合窄带成像放大内镜对早期胃癌浸润深度的诊断价值*
赵慧金① 尔丽绵② 李晓明① 郑秀丽② 张兰① 高聪聪① 李胜棉①
摘要 目的:建立普通白光内镜(conventionalwhitelightendoscopy,C-WLE)联合窄带成像放大内镜(magnifyingendoscopy
withnarrow-bandimaging,ME-NBI)诊断早期胃癌(earlygastriccancer,EGC)浸润深度的模型,提高EGC深度诊断的准确性。
方法:回顾性分析2018年1月至2020年10月河北医科大学第四医院行黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)
或手术治疗的241例EGC患者,用χ2检验分析EGC黏膜下深层浸润的危险因素,应用Logistic回归模型分析EGC黏膜下深层
浸润内镜下表现的独立危险因素,构建预测EGC浸润深度模型。结果:χ2检验结果表明黏膜皱襞变化、易出血、溃疡、边缘隆起、无
血管区、扩张血管、微血管结构缺失、表面结构缺失是EGC黏膜下深层浸润的危险因素。Logistic多因素回归分析表明溃疡
(OR=,95%CI:~;P=),边缘隆起(OR=,95%CI:~;P=),无血管区(OR=,95%CI:
~;P=),扩张血管(OR=,95%CI:~;P<)为EGC黏膜下深层浸润的独立危险因素。将
上述独立危险因素分别赋分为4分、4分、5分、5分,构建预测浸润深度的模型,,最佳临界点为8分,诊断敏感度为
%,%,%。结论:依据C-WLE联合ME-NBI诊断EGC黏膜下深层浸润的独立危险因素构建的诊
断模型有助于术前准确诊断EGC的浸润深度。
关键词 早期胃癌 黏膜下深层浸润 窄带成像放大内镜 预测模型
doi:.1000-
Diagnosticvalueofconventionalwhitelightendoscopycombinedwithmagnification
endoscopywithnarrow-bandimagingindeterminingtheinfiltrationdepthofearly
gastriccancer
HuijinZhao1,LimianEr2,XiaomingLi1,XiuliZheng2,LanZhang1,CongcongGao1,ShengmianLi1
Correspondenceto:ShengmianLi;Email:******@
1DepartmentofGastroenterology,2EndoscopyRoom,TheFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China
ThisworkwassupportedbyHebeiProvincialGovernmentFundedSpecialistCapacityConstructionandSpecialistLeaderCultivation
Project(HebeiFinanceSociety[2018]34)andHebeiMedicalApplicableTechnologyTrackingProject2019(ScienceandEducationof
HebeiHealthOffice[2019]3)
Abstract Objective:Toestablishamodelofconventionalwhitelightendoscopy(C-WLE)combinedwithmagnifyingendoscopywithnar-
row-bandimaging(ME-NBI)foraccuratelydeterminingtheinfiltrationdepthofearlygastriccancer(EGC).Methods:Thedataof241pa-
tientswithEGC,whounderwentendoscopicsubmucosaldissection(ESD)orsurgeryinTheFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity
betweenJanuary2018andOctober2020,-
lyzedbychi-
submucosaldeepinvasion,:Mucosalfoldchange,bleeding,ulcera-
tion,marginalelevation,non-vascularregions,dilatedbloodvessels,andabsenceofmicrovasculararchitectureandsurfacestructurewere
(oddsratio[OR]=,95%confidenceinterval[CI]:–,P=),
marginalelevation(OR=,
95%CI:–,P=),non-vascularregions(OR=,95%CI:–,P=),anddilated
bloodvessels(OR=,95%CI:–,P<)wereindependentriskfactorsforEGCsubmucosaldeepinfiltration,andthese
wereassigned4,4,5,and5points,,apredictionmodelofEGCinfiltrationdepthwasconstructed,withanarea
underthecurve(AUC)-offscoreof8points,%,%,anddiagnosticaccuracy
%.Conclusions:ThisnoveldiagnosticmodelconstructedbasedontheindependentriskfactorsofC-WLEcombinedwithME-NBIhelps
indiagnosingEGCsubmucosaldeepinfiltrationandaidsinaccuratelydeterminingthedepthofEGCinfiltrationpreoperatively.
作者单位:①河北医科大学第四医院消化内科(石家庄市050000);②内镜室
*本文课题受河北省政府资助专科能力建设和专科带头人培养项目(冀财社[2018]34号)和2019年度河北省医学适用技术跟踪项目(冀卫办科教
[2019]3号)资助。
通信作者:李胜棉 Email:******@
中国肿瘤临床2022年第49卷第19期
Keywords:earlygastriccancer(EGC),submucosaldeepinfiltration,magnifyingendoscopywithnarrow-bandimaging(ME-NBI),pre-
dictionmodel
胃癌是消化道恶性肿瘤中致死率较高的肿瘤之名经验丰富的内镜医师(每位操作医师ME-NBI检查
一,最新全球肿瘤流行病学统计数据显示,胃癌是世界量在500例以上)对C-WLE、ME-NBI图像进行单独
上第五大最常见的恶性肿瘤,也是与恶性肿瘤相关的阅片,评估每个病例的C-WLE及ME-NBI下内镜特
死亡的第四大主要原因[1]。据统计结果显示,2015年征,如2位医师判读有异议时,对差异进行审查和讨
中国胃癌发病率、死亡率在所有恶性肿瘤中均居第2论,直到最终达成共识。
位[2]。早期胃癌(earlygastriccancer,EGC),
浸润深度至黏膜内或黏膜下层的胃上皮性恶性肿瘤,包括性别、年龄、C-WLE下病变特征(部位、大体分
无论有无淋巴结转移[3]。胃癌的预后与肿瘤分期有关,型、黏膜皱襞变化、病变颜色、表面粗糙、易出血、边
EGC的5年总生存率超过90%[4],而进展期胃癌的5缘隆起、溃疡、白苔)、ME-NBI下特征表现(边界清楚、
%,胃癌的早期诊断及治疗能极大微血管结构缺失、微腺管结构缺失、表面结构模糊、
提高患者的生存率。目前,内镜黏膜下剥离术(endo-无血管区、扩张血管)、术后病理(组织病理类型、分化
scopicsubmucosaldissection,ESD)被认为是EGC的程度、浸润深度、切缘及脉管情况、病变大小、胃黏膜
标准治疗方法,但部分接受ESD治疗的患者因胃癌黏萎缩或肠化)等。
膜下深层浸润,存在引起淋巴结转移的相关风险因素,病灶部位分为胃上1/3、胃中1/3、胃下1/3。内
而无法实现治愈性切除进而追加外科手术治疗,部分镜下形态分型根据巴黎分类标准[5]:隆起型(0-Ⅰp/Ⅰs、
黏膜内癌或黏膜下浅层浸润癌患者因术前诊断为黏膜0-Ⅱa、0-Ⅱa+Ⅱc),平坦型(0-Ⅱb)和凹陷型(0-Ⅱc,0-
下深浸润癌而接受不必要的手术治疗。本研究探讨普Ⅱc+Ⅱa,Ⅲ)。黏膜皱襞变化为黏膜皱襞存在突然中
通白光内镜(conventionalwhitelightendoscopy,C-断或聚合。无血管区为ME-NBI视野下观察不到血
WLE)联合窄带成像放大内镜(magnifyingendoscopy管结构,扩张血管为观察到相对孤立的直径为周围异
withnarrow-bandimaging,ME-NBI)下EGC黏膜下常血管直径3倍及以上的肿瘤血管。
深层浸润特征及高危因素,构建诊断模型,以提高术前病理分型标准采用维也纳修订标准[6]:高级别上
预测EGC浸润深度的能力,有助于更好地制定治疗皮内瘤变及进一步发展的病变定义为肿瘤性病变。
方案。EGC根据其浸润深度分为3类[3]:1)黏膜内癌(mucos-
1 材料与方法al,M),肿瘤局限于黏膜层;2)黏膜下浅层(submucos-
,SM1)浸润癌,肿瘤浸润黏膜肌层下500μm以内;
回顾性选取2018年1月至2020年10月河北医3)黏膜下深层(submucosal2,SM2)浸润癌,肿瘤浸润
科大学第四医院行ESD或手术治疗的EGC患者,术黏膜肌层下500μm或以上。因黏膜内癌和黏膜下浅
前均行C-WLE及ME-NBI检查,术后经病理证实为层浸润癌治疗方式相似[7],故将黏膜内癌和SM1浸润
EGC的241例患者中共有251处病变。纳入标准:1)癌分类为M/SM1。病理分型分析:将胃癌按Nakamura
早期胃癌;2)术前均行C-WLE及ME-NBI检查;3)均分类分为分化型(中-高分化的管状腺癌或乳头状腺癌)
行ESD或手术治疗。排除标准:1)进展期胃癌;2)未和未分化型(低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌)[8]。
行内镜检查,未行ME-NBI检查;3)内镜图像质量差;
4)胃镜及临床病理资料不完善;5),计数资料
术治疗。本研究通过河北医科大学第四医院伦理委员用例数及百分率(%)描述,单因素分析采用χ2检验,对
会审核批准。有意义的变量进一步进行多因素Logistic回归分析,
(ROC)曲线分析诊断效能。
-P<。
WLE及ME-NBI检查,由经验丰富的内镜医师首先2 结果
在C-WLE下观察病灶特征,
行ME-NBI检查,观察病灶特征,检查过程中留取图241例EGC患者中男性192例(%),女性
像。提取纳入患者的C-WLE和ME-NBI图像,由249例(%),年龄为32~83岁,平均年龄为
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。~7cm,平下深层浸润后直接手术治疗,术后病理15处为黏膜
。根据术后病理结果,223例为黏膜内癌或黏膜下浅层浸润癌(%),19处为黏膜下深
内癌或黏膜下浅层浸润癌(%),28例为黏膜下深层浸润癌(%)。
层浸润癌(%)。7例为未分化癌(%),
分化型腺癌(%)。病变以单发为主,占单因素分析表明黏膜皱襞变化、易出血、溃疡、
%(241/251)。217处病灶行ESD治疗,其中9边缘隆起、无血管区、扩张血管、微血管结构缺失、表
例因术后病理未达到治愈性切除而追加外科手术治疗,面结构模糊是EGC黏膜下深层浸润的危险因素,见
%,34处病灶经术前评估为胃癌黏膜表1。
表1早期胃癌251处病灶黏膜下深层浸润危险因素单因素分析例
特征M/SM1SM2P

男17823
女455
年龄(岁)
>657410
≤6514918

胃上1/313017
胃中1/3566
胃下1/3375
病灶大小(cm)
>2326
≤219122

隆起型589
平坦型555
凹陷型11014

存在528
不存在17120

有74
无21624

有105
无21318

正常17521
发红435
发白52

有18722
无366
中国肿瘤临床2022年第49卷第19期
表1早期胃癌251处病灶黏膜下深层浸润危险因素单因素分析(续表1)
特征M/SM1SM2P

有227
无20121

有85
无21523

有183
无20525
ME-
是20424
否194

非缺失21423
缺失95

非缺失17418
缺失4910

是319
否19219

存在137
不存在21021

是158
否20820
,进一步绘制ROC曲线,(P<,
将单因素分析有意义的结果:黏膜皱襞变化、易95%CI:~)(图3),根据Youden指数(表3)
出血、溃疡、边缘隆起、无血管区、扩张血管、微血管预测EGC黏膜下深浸润最佳临界点为8分,诊断敏
结构缺失、表面结构模糊,进一步行多因素Logist-%,%,%。
ic回归分析表明:溃疡(OR=,95%CI:~
;P=),边缘隆起(OR=,95%CI:
~;P=),无血管区(OR=,95%
CI:~;P=)(图1),扩张血管(OR=
,95%CI:~;P<)(图2)为早期
胃癌黏膜下深层浸润的独立危险因素。见表2。

对各独立危险因素按其在多因素回归模型中的
矫正后回归系数(B)(表2)比重进行赋分构建浸润深
度的预测模型,溃疡、边缘隆起、无血管区、扩张血管
分别为4分、4分、5分、5分,浸润深度的分值为0~图1EGCME-NBI下所见无血管区
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3 讨论
EGC黏膜内和黏膜下浅层浸润(M/SM1)是内镜
下切除的目标,其淋巴结转移风险可忽略不计,可达到
内镜下治愈性切除;而黏膜下深层浸润癌的淋巴结转
移率明显增加,难以达到内镜下治愈性切除,需追加外
科手术治疗。既往大多把ECG分为黏膜内癌和黏膜
下层癌,本研究把黏膜内癌和黏膜下浅层浸润癌分为
M/SM1组,把黏膜下深层浸润癌分为SM2组,此分组
更有利于治疗方式的准确选择。
目前C-WLE评估ECG浸润深度的检查标准尚
未达成共识,Choi等[9]回顾性研究2105例EGC患
图2EGCME-NBI下所见扩张血管
者,将表面不规则、边缘明显隆起、皱襞突然融合或中
断作为黏膜下层癌,内镜分期的总准确率为78%。
表2EGC黏膜下深浸润的多因素Logistic回归分析EGC黏膜下深层浸润的内镜特征研究较少,本研究表
95%CI明黏膜皱襞变化、易出血、边缘隆起、溃疡与EGC黏
(B)
下限上限膜下深层浸润相关,其中边缘隆起、溃疡为EGC黏膜
。超声内镜(EUS)是评估
,既往研究显示不


%~%,差异较大[10-11]。一项Meta分析显示
常量−
EUS诊断对EGC浸润深度的判断并不十分准确[12],
其诊断黏膜下癌的敏感度及特异度分别为62%、78%,
诊断M-SM1癌的敏感度和特异度分别为90%、67%。
原因可能与EUS检查时是否合并溃疡、病变位于胃
上1/3、病变较大、未分化型胃癌、操作者的经验水平
等影响因素相关。有学者进行了早期胃癌黏膜下层浸
润的ME-NBI内镜特征研究,但EGC黏膜下深层浸
润的ME-NBI内镜特征研究较少。Kobara等[13]通过
ME-NBI下3种典型的表现:表面结构缺失、血管不
规则、扩张血管,对EGC黏膜下层浸润进行预测,发
现对于凹陷型病变,上述表现判断为SM2浸润的准
确率高于E-WLE,但对于隆起型病变准确性无显著差
异。Li等[14]等发现表面结构缺失、微血管稀疏或存在
图3EGC黏膜下深层浸润预测模型的诊断效能无血管区是未分化腺癌或分化型癌黏膜下浸润的良好
指标,预测分化型腺癌浸润深度的准确率为95%
表3预测EGC黏膜下深层浸润评分系统Youden指数
(37/39),%。本研究中分化型病例占
分值敏感度1-%,表面结构缺失是EGC黏膜下深层浸润的危
≥,无血管区是独立危险因素,结果与前者一致。
≥
Yagi等[15]的一项前瞻性研究发现黏膜结构模糊和网

≥状结构不规则为胃分化腺癌黏膜下浸润的独立预测因
≥
子,本研究发现微血管结构缺失、表面结构模糊与
≥
EGC黏膜下深层浸润相关,但并不是独立预测因子。
≥
本研究结果与既往部分研究结果之间存在一些偏差,
≥
考虑与以下因素有关:术前胃内祛泡祛黏液准备是否
中国肿瘤临床2022年第49卷第19期
充分、图像的清晰度、病变部位的炎症、幽门螺杆菌综上所述,C-WLE联合ME-NBI检查下黏膜皱
感染以及内镜医生的操作水平等因素均可影响诊断结襞变化、易出血、溃疡、边缘隆起、无血管区、扩张血
果的准确。管、微血管结构缺失、表面结构模糊是EGC黏膜下深
本研究回顾性分析EGC在C-WLE联合ME-层浸润的危险因素;溃疡、边缘隆起、无血管区、扩张
NBI下的内镜特征,建立黏膜下深浸润预测模型,希望血管为EGC黏膜下深层浸润的独立危险因素。据此
提高术前诊断EGC浸润深度的准确性。既往已有术构建预测EGC浸润深度的模型,有助于更准确筛选
前预测EGC浸润深度模型的研究,Abe等[16]建立了出EGC黏膜层及黏膜下浅层浸润的病例,避免不必
C-WLE下预测EGC浸润深度的评分模型,黏膜下深要的手术治疗,为EGC患者提供最佳治疗策略。
层浸润的独立危险因素包括边缘隆起、肿瘤>参考文献
30mm、明显发红、表面不整,分别赋分为2分、2分、[1]SungH,FerlayJ,SiegelRL,:
GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36
1分、1分。当以≥3分作为诊断黏膜下深层浸润标准
cancersin185countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.
时,该模型诊断的敏感度、%、
[2]ChenWQ,ZhengRS,BaadePD,,
%。该评分特异度较高,但敏感度太低,很多黏膜2015[J].CACancerJClin,2016,66(2):115-132.
下层浸润的病灶得不到准确判断,可能是因为黏膜下[3]
浅层浸润时不至于引起病灶大体特点的改变,以至于gastriccarcinoma:3rdEnglishedition[J].GastricCancer,2011,
14(2):101-112.
判断过浅。Cheng等[17]建立了C-WLE与EUS联合
[4]:theJapan-
检查预测EGC的评分模型,将病灶明显发红、黏膜皱
eseperspective[J].CurrOpinGastroenterol,2006,22(5):561-569.
襞突然截断、病灶位于胃体上1/3及EUS考虑深层
[5]-
浸润4项黏膜下深层浸润的独立危险因素联合,建模tionofsuperficialneoplasticlesions:esophagus,stomach,and
。朱敏等[18]根据独立危险因素(病colon:November30toDecember1,2002[J].GastrointestEndosc,
灶位于胃上1/3、病灶位于胃中1/3、病灶长径>2cm、2003,58(6Suppl):S3-S43.
存在扩张血管)构建了C-WLE联合ME-NBI预测[6]:Viennarevisi-
ted[J].Gut,2002,51(1):130-131.
EGC黏膜下层浸润的模型,。
[7]KimSJ,ChoiCW,KangDH,