山东大学第二医院呼吸内科 无创机械通气.ppt

无创机械通气的临床应用
山东大学第二医院呼吸内科隋东昕
目录
无创机械通气的概述和相关术语
NPPV的适应证
NPPV的禁忌证
NPPV使用方法简介
NPPV不能耐受的常见原因及对策
2017/9/9
相关术语
无创通气:是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法,包括气道内正压通气和胸外负压通气等。
无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV或NIPPV):是指无创的正压通气方法,包括双水平正压通气(bi-level positive airway pressure,BiPAP)和持续气道内正压(continuous positive airway pressure,CPAP)等多种气道内正压通气模式。BiPAP是注册的术语,其实质是压力支持(PSV)或压力控制(PCV)+呼气末正压(PEEP)。
推荐意见证据水平的说明:
[A级]:有随机对照试验,具备足够的数据;
[B级]:有限数据的随机对照试验依据;
[C级]:非随机的试验,观察性的研究依据;
[D级]:专家组的推荐意见,尚缺乏系统研究的依据。
2017/9/9
概述
气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开,导致患者痛苦并可引起多种并发症(如呼吸机相关性肺炎等),故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。随着临床常用研究的不断深入,其应用范畴不断扩展,已经成为临床上常用的辅助通气技术。
2017/9/9
优势
(1)NPPV由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能;
(2)NPPV减少了气管插管或气管切开的使用,从而减少人工气道的并发症;
(3)NPPV在单纯氧疗与有创通气之间,提供了“过渡性”的辅助通气选择:在决策是否应用有创通气有困难时,可尝试NPPV治疗;在撤机过程是,NPPV可以作为一种“桥梁”或“降低强度”的辅助通气方法,有助于成功撤机;
(4)NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域,如辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等,随着NPPV技术的进步和临床研究的进展,形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代,提高了呼吸衰竭救治的成功率。
NPPV的适应证:AECOPD
多项RCT及荟萃分析结果均显示,与常规治疗相比,NPPV用于AECOPD的成功率可达80%~85%。有效的NPPV治疗可在短时间内(通常为1~2h)使PaCO2降低、pH值增高,呼吸困难减轻和生命体征稳定(即时效应);长时间(数天~数周)应用可降低气管插管率,缩短住院时间和降低住院病死率(总体治疗效应)。
目前的研究结果不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。然而,如果患者的意识改变与CO2潴留有关,NPPV治疗后意识显著改善,可以继续NPPV。
当没有有创通气条件或患者/家属拒绝有创通气时,NPPV可作为替代治疗,文献报道其成功率约为60%~70%。但此种情况必须在患者及家属同意和理解的前提下,以及在一对一密切监护下进行。
NPPV是AECOPD的常规治疗手段。对存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者,早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气,降低气管插管的使用率和病死率,缩短住院或住ICU的时间[A级]。
2017/9/9
NPPV的适应证:稳定期COPD
在美国的指南中稳定期COPD患者应用NPPV的指征如下:
(1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状;
(2)气体交换异常:PaCO2≥55mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50~55mmHg,伴有夜间SaO2<88%的累计时间占监测时间的10%以上;
(3)对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。
通常治疗2个月后重新评价,如果依从性好(>4h/d)且治疗有效继续应用。
由于现有的研究结果不一致,目前尚未统一认识。对于有应用指征的患者,可以尝试应用NPPV,如果有效且依从性好(>4h/d),则继续应用[C级]。
2017/9/9
NPPV的适应证:心源性肺水肿
NPPV有可能在改善氧合和呼吸困难的同时,通过下列机制改善心功能:(1)胸内正压作用于心室壁,降低心室跨壁压,抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压,并能反射性抑制交感神经的兴奋性,降低外周血管阻力,减轻心脏后负荷;(2)胸腔内压升高,体循环的回心血量减少,减轻了左心的前负荷。
NPPV在心源性肺水肿中应用的指征是:经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。
NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状,改善心功能,降低气管插管率和病死率[A级]。首选CPAP,而BiP