病历分析方法.docx

(1)慢性阻塞性肺疾病
老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎
桶状胸+过清音=肺气肿
老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD(分期:急性加重期?稳定期?)
慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病
补:肺功能分级:FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。
查:肺功能、胸片、血气分析、痰培养。
治:控制性氧疗,维持氧合水平>60%,或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。
(2)肺炎
青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰=大叶性肺炎
婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)=支气管肺炎
发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰
肝大+双下肢水肿=右心衰
儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎
鉴别:金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。
查:胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。
治:抗感染,对症治疗。
(3)支气管哮喘
青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘
鉴别:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润(胸片肺部游走性淡片影,肺组织活检诊断)
查:血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。
治:吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治(减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访)。
(4)肺癌()
中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(or痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌
鉴别:肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大(结节病、淋巴瘤)、胸腔积液(胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎)。
查:胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检,腹部B超
治:手术。配合化、放疗。
(5)呼吸衰竭()
模拟诊断:慢性阻塞性肺疾病,急性加重;慢性肺源性心脏病;肺性脑病,Ⅱ型呼衰;高血压病2级,极高危。
呼衰为功能性诊断。标准:PaO2<60mmHg或伴PaCO2>50mmHg。(急/慢性?失/代偿性?)
老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气=呼吸衰竭
PaO2<60mmHgⅠ型呼衰(单纯缺氧)
PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰(缺氧伴二氧化碳潴留)
慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病
治:纠正缺氧(吸氧浓度25%-35%,Ⅱ型持续低浓度<35%,Ⅰ型可高于35%),机械通气、改善通气(支扩、祛痰、呼吸兴奋)、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。
查:中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。
治:呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。
(6)结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核
、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核
查:血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查(结核抗体)。
治:正规抗结核治疗,坚持早期、联用、全程、适量、规律使用敏感药物。对症支持。必要时手术。
+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征
结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大
查:胸部B超胸水定位,胸水常规、生化、细菌及病理学检查。
胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液
+心包炎体征(心包摩擦音、心包积液)=结核性心包炎可能性大
颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液
心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎
查:心包穿刺、超声心动。
+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核
膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛

查:X线钡剂灌肠造影,腹部B超及CT,结肠镜。
治:胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。
(7)胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸和气胸)
+骨擦音=肋骨骨折
鉴别:胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。
治:止痛、胸壁固定。
+广泛皮下气肿(or握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸
一般气胸治:观察。胸穿抽气。胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。
张力性气胸治:纠正休克,输血补液,保持呼吸道通畅,吸氧。紧急救治,排气减压。胸腔闭式引流。开胸探查。余同。
+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)
治:防休克