门诊病历格式与内容.ppt

门诊病历格式及内容
***人民医院***
、性别、出生年月、名族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整;每次就诊均应填写就诊日期(年、月、日)和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年、月、日、时、分),时刻按24小时计。
,就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“××年××月××日××医院××科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。
、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及及患者关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
,应注明该医院名称及检查日期。
、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者,应书写观察病历。抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等。
、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔,如×××/×××。医师应签全名,字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。
,应注明疫情报告情况。
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、住院证可用圆珠笔书写,字迹应清晰易认。
、复诊病历,书写要求如下:
【初诊】
(1)主诉:主要症状及持续时间。
(2)病史:现病史要重点突出(包括本次患者起病时间、主要症状、他院诊治情况及疗效),并简要叙述及本次疾病有关的过去史、个人史及家族史(不需列题)。
(3)体检:一般情况,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
(4)实验室检查、器械检查或会诊记录。
(5)初步诊断:如暂不能明确,可在病名后用“?”,并尽可能注明复诊医师应注意的事项。
(6)处理措施
①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、药量、总量、用法;
②进一步检查措施或建议;
③休息方式及期限。
【复诊】
(1)上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同前”字样。
(2)体检:着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。
(3)需补充的实验室或器械检查项目。
(4)三次不能确诊的患者,接诊医生应请上级医师会诊,上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。
(5)诊断:对上次已确诊的患者,如诊断无变更,可不再写诊断。
(6)处理措施要求同初诊。
(7)持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或及前次不同病种的复诊患者,应视作初诊患者并按出诊病历要求书写病历。
【门诊抢救登记本】
门诊急诊抢救应有完整、专用的抢救登记本。由经治医师填写,主治医师审签。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、联系人和联系电话、危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救结果、患者去向和参加抢救的人员及其职称(职务)。