医师执业、变更执业、多机构备案[011]及相关指南.doc

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
,一律用公历阿拉伯数字填写。
。
、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

近6个月
小2寸白底
免冠正面
半身照片
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
专业技术职务任职资格
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所学系专业

学历
家庭地址及邮编
健康状况
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明
的问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)
申请执业级别
申请执业类别
申请执业
范围
申请执业机构名称
机构登
记号
申请执业机构地址
邮政编码
单位电话
拟在该机构执业时间
本人意见
申请人签字: 年月日
与拟执业机构聘用(劳动)合同附本
卫生计生行政部门意见
执业级别: 意见:
执业类别:
执业范围: 负责人:
执业地点:

印章

年月日

拟变更注册事项:
申请变更注册理由:
申请人签字: 年月日
原执业级别
原执业类别
原执业范围
原执业机构
名称
机构登记号
单位
电话
邮政编码
地址
拟执业级别
拟执业类别
拟执业范围
拟执业机构
名称
机构登记号
单位
电话
邮政编码
地址
拟执业所在卫生计生行政部门意见
执业级别: 意见:
执业类别:
执业范围: 负责人:
执业地点:

印章

年月日

拟执业机构
名称
机构登记号
机构地址
邮政编码
电话号码
有效期开始
年月日
有效期结束
年月日
拟执业机构
意见
意见:

负责人:
印章