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医疗机构执业许可证有效期延续申请书（样表）及相关指南.doc

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医疗机构执业许可证有效期延续申请书(样表)
申请人: 曾XX (盖章)
申请时间 XXXX年XX月XX日
福建省卫生厅制
医疗机构名称
XXXX医院
许可证有效期至
xxxx年xx月xx 日
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他( )
隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系
⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属
⑻村属⑼其他( )
主管单位名称:
经营性质⑴政府办非营利性⑵非政府办非营利性⑶营利性( )
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外( )
医疗机构地址:
电话:
传真:
邮政编码:
法
定
代
表
人
姓名: 性别:□男□女
主
要
负
责
人
姓名: 性别:□男□女
出生年月: 专业:
出生年月: 专业:
职务: 职称:
职务: 职称:
最高学历:
最高学历:
占地面积㎡
建筑面积㎡
其中业务用房面积㎡
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
注册资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数: 张
牙科诊椅数: 张
核准的诊疗科目:
人员情况
职工总数:
其中卫生技术人员数:
其他技术人员数:
行政后勤人员数:
其中
执业医师数: 助理执业医师数: 执业护士数:
执业护士数:
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士
其他
中西医结合
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
西医
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
中药人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理

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