山西传媒学院
进修生登记表
姓名
进修时间年月日—年月日
身份证号
年月日
填表说明
1、进修生必须实事求是填写本表,填写时一律用黑色中性笔,字迹要清楚。
2、表内所列项目,要全部填写,不留空白,如有情况不明无法填写时,应写“不清”“不详”及其原因,如无该项情况,应写“无”。
3、“本人学历及社会经历”自小学时起,依时间顺序填写。
4、“家庭主要成员”是指直系亲属(父母和爱人、子女)。“主要社会关系”是指对本人影响较大、关系密切的亲友。
5、“本人身体健康状况”主要填写有无疾病和体质强弱状况。
6、贴最近1寸正面照片。
个人信息
姓名
性别
1寸照片
曾用名
出生日期
政治面貌
联系电话
籍贯
民族
身份证号码
现家庭住址
邮编
电话
现工作单位
邮编
电话
何时何地参加共产党或共青团
时间: 地点:
本人身体健康状况
婚姻状况
配偶信息
配偶姓名
政治面貌
联系电话
工作单位
职务
职称
何时何地
受过何种
奖励或惩罚
家庭主要成员和社会关系及其单位政治面貌与本人关系
姓名
性别
与本人
关系
政治
面貌
工作单位
职务
本人学****经历及社会经历
起止时间
在何地学****或工作
证明人
身份证黏贴单
正面
反面
在校期间所修课程情况
课程名称
总课时
考核结果
课程名称
总课时
考核结果
班组鉴定
班主任签名:
年月日
系主任
意见
系主任签名:
系部公章: 年月日
教务处
意见
处长签名:
教务处公章: 年月日
学校意见
公章
年月日
结业证领取时间
本人签字
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