中国人民财产保险股份有限公司.doc

中国人民财产保险股份有限公司
保险金给付申请书
(含理赔委托授权书、资料调阅授权书)
险种:学生幼儿意外伤害保险
以下栏目请申请人填写:
被保险人姓名
年龄
身份证号
所在学校和班级
事故时间
年月日时
事故地点
索赔事由
(请叙述事故经过和事故损失情况)
(校内发生意外事故由学校盖章确认)
申请人姓名
身份证号
联系电话
申请人身份
被保险人本人□法定监护人(与被保险人的关系:□父亲、□母亲、□其他)
联系地址
邮政编码
被保险人或出险人是否在其他保险公司投保□是其它保险公司( ) □否
被保险人是否获得其它任何第三方赔偿□是□否
以下内容需被保险人(法定监护人)的签字或签章:
申请人声明:
本人在保险金给付申请书上填写的内容和向你公司提交的索赔材料真实、可靠,没有任何虚假和隐瞒。本人如对事故发生及经过有故意隐瞒行为,本人愿意承担由此产生的所有法律责任。
本人同意中国人民财产保险股份有限公司有权向医疗机构及有关单位和个人调阅、摘抄、复印与此次索赔申请相关的事故证明资料、医疗资料等。
本人特委托贵公司将本次保险事故赔款直接划付到以下指定账户:
收款人姓名开户银行
个人存折帐号/储蓄卡号。
被保险人(法定监护人)签章:
年月日
受理人员: 受理时间: 年月日
学生幼儿意外伤害保险
索赔项目、金额及所需资料
索赔项目
所需理赔资料
索赔金额
必备资料
保险金给付申请书(签章处需申请人签字、填写时间)
被保险人身份证明材料;索赔申请人与被保险人的亲属关系证明材料复印件,如户口本、出生证明等
收款人身份证复印件(二代需正反复印)、银行存折或银行卡复印件(如校方垫付的医疗费由校方收款的请提供收款委托书及收款人的身份证明和工作证明)
其他与确认保险事故性质、原因、损失程度相关的证明材料
医疗费用补偿
完整的门诊、急诊病历原件,医生诊断证明原件
医院签发的医药费原始收据原件及用药清单
医院出具的所有检查报告单原件
住院案件另需提供入院/出院证明
注:1、除事故发生时产生的抢救费用,后续治疗要求为二级及以上医院。并请留意单据上伤者名字是否有误,发票有无盖医院收费章,是否缺少用药清单,若存在以上问题,请到治疗医院更改与补盖章
2、如在其他保险(包括社会基本医疗保险)及任何第三方获得索赔的需剔除相应金额。
伤残赔偿金给付
司法机构或三甲以上医院出具的《伤残鉴定书》原件
完整的门、急诊病历,出入院证明等医疗文件
注:伤残鉴定标准为中国人民财产保