急性上消化道出血的治疗.ppt

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急性上消化道出血是重要且常见的急症之一,发病率约50—150个/10万,占内外科住院总人数的1—2%。误诊率近20%,约有6%的上消化道出血原因不明。目前急性上消化道出血的病死率仍在10%左右,特别是食管曲张静脉破裂出血(EVB),可达到40%左右。
本病属于中医吐血,便血范畴,多因胃中积热,或肝郁化火,或阴虚火旺,损伤胃络;脾胃虚弱,气不摄血。
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[诊断要点]
一、判断出血量
1、轻度:估计出血量<500ml,黑便成形,偶有头昏、心悸、HR、Hb无明显变化。
2、中度:估计出血量500----1000ml,大便稀,柏油样,可有呕血、心悸、口干眩晕或见昏厥,HR100次/分左右,BP下降,但未至休克,Hb70---100g/L
3、重度:估计出血量>1000ml(也有认为应为500mL),呕血、黑便次数多,眩晕、心悸、口干、尿少或已无尿,甚至汗出、肢冷,神志恍惚或昏迷。HR>120次/分,BP下降,收缩压<80mmHg,HB<70g/L
注:出血量多少除了根据大便的质、量、色、次、有无呕血等判断外,还要结合出血速度,出血快者休克多
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二、判断出血部位
黑便——胃、十二指肠球部;EV未破裂,但有少量渗血。
咖啡色——胃,十二指肠球部;胃呕血高位:体、底、贲门,出血量不一定大。
呕血
鲜血或夹暗红血块:EVB;胃出血快,量多;食管下段-贲门粘膜撕裂综合征。
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三、判断病因:
可分为非门脉高压性和门脉高压性两大类
(一)PU(占50-70%)
①长期性、周期性、节律性上腹痛。
②出血后疼痛缓解
③出血往往有诱因(尤其是DU):精神紧张,疲劳,饮食。
约20-30%的PU会出血
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(三)急性胃粘膜病变
①应激状态:烧伤、颅脑损伤、败血症、休克。
②多在原发病后2-12天出现。
③间歇性反复发作。
④服用损伤胃粘膜药物,饮用烈性酒。
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(三)EVB
①酗酒史、慢性肝病史、吸血虫病史
②肝硬化特征、门脉高压、肝功能损害
③诱因:粗糙食物,进食过快,腹压高(排便、腹水史)
④出血后出现腹水。
⑤脾脏:出血之初可能触不到(脾储存血释放),1-3天后可触及。
要注意肝病例、胃病同时存在的情况,或肝硬化合并PU、门脉高压性胃病(PHG).
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(四)胃癌
①年龄大
②反复持续黑便或大便OB(+)
③厌食、体重下降,贫血(与出血量不成正比)
④疼痛性质改变
⑤幽门梗阻
(五)食管下段-贲门粘膜撕裂综合征(马-韦氏综合征)
①剧烈呕吐后出血(腹内或胃食管内压力突然上升),尤其酗酒所致
②先呕吐食物或干呕,再呕血
③呕吐鲜血,一般量不太大(血压、脉搏变化不大)
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(六)胆道出血
①胆绞痛病史,先痛(剧痛)后出血
②发热、黄疸、触及肿大胆囊
③反复出血,量大或小
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四、判断出血是否停止
继续出血或再次出血迹象:
(1)反复呕血或黑便次数增多,粪质稀薄,甚至呕血转为鲜红色,黑粪呈暗红色。
(2)伴肠鸣音亢进
(3)胃管抽出物为较新鲜血
(4)休克后,经补液、输血,血压、中心静脉压(CVP)仍有波动,或稍有稳定又再下降
(5)在补液量和排尿量足够的情况下,原已患有肾脏病患者的Bun持续不降或再次上升
(6)Hb,RBC,红细胞压积(HCT)持续下降,网织红细胞持续上升
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