老年人能力评估基本信息表.pdf

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□□□□□□□□
□□□□年□□月□□日
1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估

4因评估结果有疑问进行的复评□


□
□□□□年?□□月?□□日
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□
???2少数民族_____?????□
?2小学?3初中?4高中/技校/中专?5大学专科及以上?6不祥□
□
???2?已婚???3丧偶???4离婚??5未说明的婚姻状况□
1独居???2与配偶/伴侣居住??3与子女居住???4与父母居住???5与兄弟姐妹居住
6与其他亲属居住???7与非亲属关系的人居住???8养老机构□
1城镇职工基本医疗保险???2城镇居民基本医疗保险???3新型农村合作医疗
4贫困救助??5商业医疗保险??6全公费??7全自费??8其他_____□/□/□/□
经济来源?1退休金/养老金??2子女补贴??3亲友资助??4其他补贴_____□/□/□/□
痴呆0无???1轻度???2中度???3重度□
疾病诊断
0无???1精神分裂症???2双相情感障碍???3偏执性精神障碍???4分裂情感性障碍
精神疾病
5癫痫所致精神障碍???6精神发育迟滞伴发精神障碍□
10分,可控制小便

□分5分,偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示
小便控制
0分,完全失控,或留置导尿管
10分,可独立完成
包括去厕所、解
开衣裤、擦净、?□分5分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)
整理衣裤、冲水
0分,需极大帮助或完全依赖他人
15分,可独立完成
,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)
□分
床椅转移5分,需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)
0分,完全依赖他人
15分,可独立在平地上行走45m
10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定
、助行器等辅助用具)
?□分
平地行走5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大
程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)
0分,完全依赖他人
10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)
上下楼梯?□分5分,需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)
0分,需极大帮助或完全依赖他人

?□分上述10个项目得分之和
活动总分
0能力完好:总分100分
:总分65-95分
?□级
动分级2中度受损:总分45-60分
3重度受损:总分≤40分

“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗
(1)画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”
测验
(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么”

答:_______、________、________(不必按顺序)
认知功能
评分0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词
1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词
?□分
2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆
0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、
、尖叫)
?□分
攻击行为1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为
2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为
,无
?□分
抑郁症状1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分,有***念头或***行为
?□分上述3个项目得分之和
0能力完好:总分为0分
:总分为1分
?□级
分级2中度受损:总分2-3分
3重度受损:总分4-6分

0分,神志清醒,对周围环境警觉
1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进
行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡

?□分2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意
意识水平
识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减后又弱很快进入睡眠状态
3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激
无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)
若平日带老花0分,能看清书报上的标准字体
镜或近视镜,1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体
应在佩戴眼镜□分2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体
的情况下评估3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状
4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动
0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音
若平时佩戴助
1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
听器,应在佩
?□分2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到
戴助听器的情
3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见
况下评估
4分,完全听不见
,无困难,能与他人正常沟通和交流
沟通交流:1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助
?□分
包括非语言沟2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达
通3分,不能表达需要或理解他人的话
0能力完好:意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为0
1轻度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1
:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;
?□级
沟通分级或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下
3重度受损:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;
或昏睡/昏迷

0分,除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便),能料理家务(如做饭、
洗衣)或当家管理事务
,除个人生活自理外,能做好家务,但欠好,家庭事务安排欠条理
?□分
力2分,个人生活能自理,只有在他人帮助下才能做些家务,但质量不好
3分个人基本生活事物能自理(如饮食、二便),在督促下可洗漱
4分,个人基本生活事物(如饮食、二便)需要部分帮助或完全依赖他人帮助
,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
力1分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
□分2分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以前,部分遗忘
3分,对熟练工作只有一些片段保留,技能全部遗忘
4分,对以往的知识或技能全部磨灭
0分,时间观念(年、月、日、时)清楚,可单独出远门,能很快掌握新环境的
方位
1分,时间观念有些下降,年、月、日清楚,但有时相差几天;可单独来往于近
街,知道现住地的名称和方位,但不知道回家路线
,时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年;只能单独在家
?□分
间定向附近行动,对现住地只知名称,不知道方位
3分,时间观念很差,年、月、日不清楚,可知上午或下午;只能在左邻右舍间
串门,对现住地不知名称和方位
4分,无时间观念;不能单独外出
0分,知道周围人们的关系,知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义;
可分辨陌生人的大致年龄和身份,可用适当的称呼
1分,只知家中亲密近亲的关系,不会分辨陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人

?□分2分,只能称呼家中人,或只能照样称呼,不知其关系,不辨辈分
向
3分,只认识常同住的亲人,可称呼子女或孙子女,可辨认熟人和生人
4分,只认识保护人,不辨熟人和生人
0分,参与社会,在社会环境有一定的适应能力,待人接物恰当
1分,能适应单纯环境,主动接触人,初见面时难让人发现智力问题,不能理解
隐喻语

?□分2分,脱离社会,可被动接触,不会主动待人,谈话中很多不适词句,容易上当
社会交往能力
受骗
3分,勉强可与人交往,谈吐内容不清楚,表情不恰当
4分,难以与人接触
上述5个项目得分之和
□分
:社会参与总分为0~2分
□级
分级1轻度受损:社会参与总分为3~7分
2中度受损:社会参与总分为8~13分
3重度受损:社会参与总分为14~20分
老年人能力评估报告
□级□级

分级
□:□级

0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
力初步等级
1有认知障碍/痴呆,在原有能力级别上提高一个等级;
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、***、走失者,在原有能力级别上提高一个等
级;

3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;
条款
4若初步等级确定为“3重度失能”,则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响,等
级不再提高□

0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
力最终等级
根据能力等级0能力完好,定为三级护理;1轻度失能,定为二级护理;2中度失能,定为一级护理;3
确定护理等级重度失能,定为特级护理
评估员签名______、_______日期_____年___月___日
信息提供者签名________日期_____年___月___日
家属签名________日期_____年___月___日
注:老年人能力初步等级划分标准
0能力完好:
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0
1轻度失能:
日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上;
或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或1
2中度失能:
日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通均为2,或有一项为3;
或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中有1-2项的分级为1或2
3重度失能:
日常生活活动的分级为3;
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2;
或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3