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申 请 表
进修科室_________________________________
姓 名_________________________________
选送单位_________________________________
年 月 日
姓 名
性 别
出生年、月、日
最高学历
从事专业
是否党团员
职 称
何时参与工作
进修期限
申请进修专业
住宿情况(申请住宿或自理):
何时获得医师(护士)资格证书(随此表寄上)
现在工作单位及地址
邮 编
地区号
联系电话
主 要 学 历
起 止 年 月
学 校 名 称
主 要 经 历
起 止 年 月
工 作单 位 名 称
职务
本人政治表现
本人专业水平与进修目的或规定
申请者签名___________________
选 送 单 位 意 见
负责人签字(必需):________________
部门:_______________________ (单位盖章)
日期:_________年____月____日
接受单位审核意见
(盖章)________年____月___日
填表说明:
为保证进修生质量,根据本院规定,此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并附上:申请人的执业医师执业证、执业医师资格证、职称证、毕业证书(护士执业证书)等。证书不全者将无法办理进修登记。
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