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脑梗塞治疗指南
棚橋紀夫、徐万鹏
本文以日本的《脑卒中治疗指南2004》为基础,详述脑梗塞的急性期治疗的具体内容。日本的《脑卒中治疗指南2004》中仅记载了脑梗塞各种治疗方法有哪种循证医学证据以及其推荐等级,对具体的治疗过程并未言及。这里,作者结合个人的意见,论述脑梗塞急性期治疗的具体流程。
1. 来院后的流程
在生命体征及心脏疾病有无等一般内科检査基础上,有神经系统的表现从而怀疑脑卒中时,应立即做CT扫描,必要时应行MRI(包括弥散加权像)、MR血管造影、颈部超声检査等。头部CT可以鉴别脑出血和蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血有时需要行腰椎穿刺来鉴别。如果能除外脑出血和蛛网膜下腔出血,那么就怀疑脑梗塞或者确诊脑梗塞。此时,根据心电图、起病方式等,可以诊断临床病型(图1)。根据1990年美国国立神经疾病脑卒中研究所(NINDS)的脑血管病分类(第Ⅲ版),临床分型包括脑内或颈部大血管的粥样硬化导致的动脉硬化血栓性梗塞;穿通支的细小动脉硬化导致的腔隙性梗塞;心脏疾病导致的心源性栓塞;其它。
实际上,在来院时不可能进行所有检査,所以应该根据可行的检査和临床表现来推断梗塞类型,并选择治疗方法。如果是rt-PA治疗的适应证,必须在发病3小时内给药,所以最优先进行CT检査的情况较多。
在日本,由于影像诊断的进步,针对不同的临床病型有不同治疗药物,所以脑梗塞急性期患者有必要根据其临床病型选择不同疗法。但是,在发病3小时内的脑梗塞病例使用组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)治疗时,与临床病型无关。
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图1 脑梗塞类型的诊断
2. 一般治疗
脑梗塞发作后,全身状态的管理、针对合并症的预防措施都很重要。全身状态指呼吸、血压、体温等状态。脑梗塞后容易出现合并症,包括肺炎、胃溃疡、癫痫发作、深部静脉血栓形成等。越是重症患者,其全身状态理与合并症预防越重要。这里仅论述呼吸管理和血压管理。
呼吸管理
重症脑梗塞急性期时意识障碍不断加重,舌根后坠容易堵塞气道,排痰也比较困难。此时应确保气道通畅(使用口咽导管或气管内插管)或进行人工通气。应测定动脉血氧分压,吸氧以保证PaO2在90mm Hg以上。轻症无意识障碍者不必吸氧。
血压管理
脑梗塞急性期原则上不予降压。脑梗塞急性期,只有在收缩压大于220mm Hg或平均动脉压大于130mm Hg的极度高血压状态持续存在时,或者合并夹层大动脉瘤、急性心肌梗塞、心功能不全、肾功能不全等情况时,才推荐谨慎的降压疗法。准备接受溶栓疗法的患者,如果收缩压大于185mm Hg或舒张压大于110mm Hg时,推荐静脉用药的降压疗法。日本开展
rt-PA静脉溶栓疗法使得今后血压管理更加重要。使用的药物包括盐酸地尔硫卓、盐酸尼卡地平、硝普钠、***甘油等静脉药物。
3. 特殊治疗
根据临床病型、发病后的时间、重症度的不同,可以选择的治疗方法亦不同。发病3小时内的病例,应首先判断是否适合rt-PA治疗。表1显示了脑卒中治疗指南中不同临床病型的特殊治疗,以及其推荐等级。包括脑水肿治疗药(甘油)、抗血栓疗法(溶栓疗法、抗凝疗法、抗血小板疗法)、脑保护药(依达拉奉)、血液稀释疗法等。下面以rt-PA静脉溶栓疗法为重点进行论述。
表1 脑梗塞急性期治疗方法和推荐等级
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脑水肿治疗药物
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