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中医整体护理病历书写规范
2016年3月2日
什么是整体护理?
整体护理是以现代护理观为指导、以护理程序为框架,根据患者的身心、社会、文化需要,提供适合患者的最佳护理。
中医整体护理是以中医整体观及现代护理观为指导、以辩证施护及护理程序为框架,根据患者的身心、社会、文化需要,为患者提供“同病异护、异病同护、三因制宜”的最佳护理。
什么是护理程序?
护理程序是以促进和恢复服务对象的健康为目标所进行的护理活动。
护理程序分五个步骤,及评估、诊断、计划、实施、评价。各步骤按逻辑顺序排列,相互联系,相互影响,形成一个连续循环的工作系统。
护理程序——护理评估与四诊
护理评估:是护理程序的第一阶段,实际上贯穿于该程序的全过程。
中医护理评估主要是护士通过“四诊”的手段及病情观察、护理体检的方法,有目的、有计划、系统地收集资料,并将资料按中医辨证归类的方法进行整理、分析的过程。
评估是护理程序的基础,也是护理程序中最关键的步骤。如评估不正确,将导致护理诊断和计划的错误及预期目标的失败。
四诊:是中医对疾病独特的观察方法,即通过望、闻、问、切四诊的手段收集患者健康和疾病的相关资料,对患者的病情进行全面而周密的观察和了解,为作出护理诊断、制定护理措施和辩证施护提供依据。
护理程序——护理诊断
护理诊断:为护理程序的第二阶段
在这一阶段护士要运用综合能力、评判性思维,分析护理评估收集的资料,以确定健康问题,作出护理诊断。
形成护理诊断的过程就是辩证的过程。
中医护理诊断的特点:
1、以中医的基础理论为指导 2、使用中医病情用语描述 3、遵循中西医结合原则 4、符合相因相宜原则
•中医护理诊断的陈述方式:
1、三段式陈述-即PES公式,多用于现存的护理诊断。
P—问题及护理诊断名称;E—病因及相关因素
S—症状和体征
2、二段式陈述-即PE公式,可用于现存的护理诊断,也可用于潜在危险的护理诊断。
护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护
为护理程序的第三阶段。
根据患者现存或潜在的健康问题,制定出要达到的预期目标和具体护理措施,即制定护理计划,其护理计划的制定应遵循辩证施护、三因制宜的原则,不可千篇一律。
制定计划的过程:即护理诊断排序,制定目标,制定护理措施,计划成文。
护理诊断排序:
1、首优诊断:指威胁到生命、需要立即解决的问题。
2、中优诊断:指涉及的问题不直接威胁到生命,但给其精神或躯体带来极大的痛苦,严重影响患者健康问题。
3、次有问题:指与此病关系不大,不属于此次发病所反应的问题。
护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护
护理诊断排序的原则及注意事项
1、优先解决危及生命的问题
2、按照需要层次理论先解决低层次需要问题,后解决高层次需要问题
3、在治疗、护理无冲突的情况下,可优先解决患者主观上迫切需要解决的问题
4、潜在性问题,根据性质决定其排序
护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护
制定目标
1、长期目标
2、短期目标
护理目标陈述的要求及注意事项
1、目标是护理活动的结果,而不是护理活动本身
2、目标应有明确的针对性
3、目标必须切实可行,属于护理工作范畴
4、目标应与医疗工作相协调
5、目标必须具体可测量
护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护
制定中医护理计划的基本要求
1、充分体现整体观念
2、用辩证施护的观念指导护理措施的制定
3、体现护病求本、急则护标、缓则护本的标本兼护的原则
4、充分利用中医护理技能
5、护理措施采用中西结合的方法
中医整体护理病历的特点和要求
中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下,采用中西医结合的护理方法,对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写,字迹清楚,页面整洁,各项填写齐全,不任意用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。