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肺栓塞
CCU 黄宇鹏
肺栓塞的概念
肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍所致的一组病理生理综合征,其发病率,, 是第三位常见的急性心血管病, 病死率仅次于肿瘤和心肌梗死。
肺栓塞的危险因素
(1)创伤、骨折、外科手术;
(2) 各种原因的制动或长期卧床、长途航空或乘车旅行;
(3) 慢性静脉功能不全、血液黏滞性过高、克隆病;
(4) 基础疾患: 脑卒中、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肾
病综合征、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、中心静脉插管;
(5) 口服避孕药、妊娠/产后期;
(6) 高龄、肥胖、吸烟;
(7) 先天性疾患、植入人工假肢等
肺栓塞的病理生理
主要影响呼吸系统、血流动力学及血管内皮功能,从而产生一系列心肺功能异常及血管内皮功能改变。
呼吸系统病理生理改变
肺通气/灌注严重失衡
通气功能障碍
肺泡表面活性物质减少
肺梗死
血流动力学改变及血管内皮功能影响
血管机械性因素
神经体液因素
冠状动脉改变
临床表现
其临床表现轻重不一,主要取决于肺动脉受阻的程度,范围的大小,栓塞的部位,患者的年龄以及有无心血管基础疾病等.
体征
PE 患者最常见的体征是呼吸急促(85%) , 而心动过速、发热(≥℃)、肺部罗音和第二心音增强约在50%的PE者中发生。
发热一般在38℃左右, 如出现高热, 可能是合并感染, 或是发生肺梗塞。
紫绀常见于巨大栓塞者, 约占50%。
颈静脉怒张、肝肿大亦常见, 胸腔积液约占25% , 下肢肿胀、下肢静脉炎占35%。
部分患者除P2 亢进外, 还有P2 分裂, 胸骨左缘2~ 4 肋间可闻收缩期杂音。
突然循环衰竭、休克、意识障碍可见于急性肺动脉主干栓塞或老年人。
辅助检查
心电图

70% 以上的PE 患者表现为心电图异常, 但无特异性, 多在发病后即刻出现, 并呈动态变化。
约50%的患者表现为V1~V4的ST-T 改变, 其他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等, 经典的SIQ III TIII 仅在10% 的急性PE 中出现。
心电图无异常仅说明PE 可能性小, 但不能除外PE。
动脉血气
肺血管床堵塞15%~ 20% 即可出现氧分压下降, 常
表现为低氧血症(76%)、低碳酸血症(93%)、肺泡-动脉血氧分压差增大, 但这些改变在其他心肺疾病中亦可见到。

10%~ 15% 的PE 患者这些指标可正常, 故动脉血气改变对PE 的诊断仅具有参考价值。
胸部X 线平片

PE 多在发病后12~ 36小时或数天内出现X 线改变。
PE诊断的前瞻性研究(PIOPED)资料显示,80%PE 患者胸片
有异常, 其中65%表现为肺实变或肺不张,48%表现为胸膜
渗出。也可出现区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下
肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、
患侧横膈抬高等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密
影(Hampton 征) , 但较少见。

尽管这些改变不能作为PE的诊断标准, 但仍有助于与PE
症状相似的其他心肺疾病的鉴别诊断.