肺栓塞查房终结版2012-12-12 (2).ppt

典型病例分析
北京朝阳医院京西院区
----呼吸中心
一般资料
姓名:张大力性别:女
年龄:69 籍贯:唐山
民族:汉婚姻:已婚
病史陈述者:患者本人
可靠性: 可靠
入院日期: 2012-03-07
入院原因
主诉:
胸闷活动后气短,伴心悸一周。
现病史:
患者一周前活动中突发胸闷气短,活动后症状明显伴有心悸,肢体无力,曾于外院心内科及急诊科就诊,诊断:“冠心病”,口服药治疗三天,症状未见改善。
两天前来我院急诊就诊,行下肢静脉超声检查示:右侧腘静脉,肌间静脉血栓形成(陈旧性);行CTPA+CTV示:双侧肺动脉栓塞(G1-G5),右下肢深静脉血栓形成。诊断“肺动脉血栓栓塞症,下肢深静脉血栓形成”,予以低分子肝素抗凝治疗,患者症状未见改善,今日为进一步诊疗收入院。
既往史
高血压病2年,最高180/100mmHg,服用硝苯地平控释片+比索洛尔治疗,血压控制在120-130/70-80mmHg。
双下肢静脉曲张病史30年,间断不对称浮肿2个月。
28年前因子宫肌瘤行子宫切除术。
否认食物药物过敏。
入院状态
患者神志清楚,安静状态下有明显胸闷气短,偶有咳嗽,无咳痰、咯血、胸痛。体温正常。进食欠佳,二便正常。
右下肢肿胀,皮肤颜色发红,皮温升高。
右下肢髌骨上15cm处腿围51cm

左下肢髌骨上15cm处腿围48cm
髌骨下10cm处腿围35cm
体格检查
一般情况:发育正常,营养良好,神清语利,精神弱,自主体位,查体合作。
皮肤粘膜:无黄染,无蜘蛛痣,未见淤点,皮疹及色素沉着。
肺部:胸廓对称,双侧呼吸运动对称,触觉语颤对称,呼吸音粗,未闻及干鸣音及爆裂音。
脊柱四肢:脊柱生理弯曲存在,四肢关节无畸形,双下肢可凹性水肿,右侧明显。
入院时化验检查
血气分析
(3月7日吸氧2L/min)
PH:
PCO2 : 40mmHg
PO2: 74mmHg
APTT:
3月7日
18:30
20:40
21:50
INR:
3月7 日

PT:
3月7 日 18:30
20:40
21:50

BNP:
3月7日

CTPA+CTV/下肢静脉彩超
CTPA:右肺动脉干及右下肺动脉栓塞。
CTV: 显示双下肢静脉未见明显血栓形成。
胸主动脉及冠状动脉钙化斑;心脏增大。
肝囊肿。
右侧腘静脉、肌间静脉(陈旧性)
CTPA