风湿病引起急性发热的鉴别诊断.ppt

风湿病引起急性发热的鉴别诊断
发热的病因
感染(细菌、病毒、真菌、寄生虫等) 约占40 % ;
肿瘤(恶性肿瘤、血液病、恶性组织细胞病等) 约占20 % ;
自身免疫疾病(风湿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Sweet综合征、血管炎、进行性系统性硬化症、多发性肌炎、皮肌炎、脂膜炎等) 约占25% ;
其他(药物热、组织无菌性坏死、脑血管病、中暑、FUO 等) 约占15 %。
哪些疾病可以引起发热?
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风湿热
痛风发作
布氏杆菌病
结节性红斑
系统性红斑狼疮
***Still病
结节性多动脉炎
多发性肌炎(皮肌炎)
类风湿关节炎
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风湿热
风湿病是除感染、肿瘤以外较常见的发热原因,包括风湿热、系统性红斑狼疮、***Still病、系统性血管炎、血清病、药物热等。内分泌疾病如嗜铬细胞瘤、痛风等也可引起发热。
风湿热是由A组溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病。在我国各地均可发生。但以北方地区多见,秋冬季多发,寒冷和潮湿是重要的诱因,初次发病常侵犯7~16岁学龄期儿童。
常有咽痛或扁桃体炎等上呼吸道感染史,2~5周后出现典型临床症状。风湿热起病多急骤,出现发热、多汗、贫血、体重减轻等全身症状。发热见于85%以上的急性风湿热患者,多为低或中度发热,以持续性低热最多见(80%),其次为不规则发热(15%),仅少数表现为稽留高热(5%)。热程多为3~4周,伴有苍白、多汗、乏力、精神不振,有时有鼻出血。一般无畏寒或寒战,抗生素治疗无效,抗风湿治疗后热度很快下降。
除发热外,临床上提示风湿热的症状为游走性多关节炎,常常发生在膝、腕、肘、肩等大关节,伴红肿热痛,但不留关节畸形。另一重要临床表现为心脏炎,可有心悸、气促,重者发生心力衰竭。环形红斑、皮下结节多发生于儿童,临床少见,舞蹈症也仅见于儿童。
1992年美国风湿病学会制定的风湿热诊断标准:主要表现为心脏炎、多关节炎、舞蹈症、环形红斑、皮下结节。次要标准有关节痛、发热、心率增快、ESR增高、P-R间期延长。凡有两项主要表现或1项主要表现和2项次要表现,并有近期链球菌感染证据,如ASO增高或咽拭子培养阳性者可确定风湿热诊断。
病需与发热、关节痛为临床表现的其他疾病相鉴别。
(SLE) 本病有发热、关节炎、心脏损害和血沉增快、应与急性风湿热鉴别。出现皮疹(如蝶形红斑、盘状红斑)、光过敏、肾损害、血细胞减少,以及抗核抗体和抗ds-DNA抗体阳性、补体C3下降、C-反应蛋白正常等,是与风湿热的鉴别要点。
急性风湿热
急性风湿热的诊断分类标准(1992年美国AHA修订的Jones标准)
(一)主要表现:





(二)次要表现


(ESR、CRP)增高
:P-R间期延长
(三)A组B型溶血性链球菌前驱感染证据:


系统性红斑狼疮
【诊断要点】
(具备上述两个以上系统的症状)和有自身免疫的证据,应警惕狼疮。由于SLE临床表现复杂多样,早期不典型SLE可表现为:原因不明的反复发热,抗炎退热治疗往往无效;多发和反复发作的关节痛和关节炎,往往持续多年而不产生畸形;持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎;抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎;不能用其他原因解释的皮疹,网状青紫,雷诺氏现象;肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿;血小板减少性紫癜或溶血性贫血;不明原因的肝炎;反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。均需要提高警惕,避免诊断治疗的延误。
:目前普遍采用美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准。作为诊断标准SLE分类标准的11项中,符合4项或4项以上者,在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后,可诊断SLE。其敏感性和特异性均较高,分别为95%和85%。需强调指出的是患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条。随着病情的进展而有4条以上或更多的项目。11条分类标准中,免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常,即便临床诊断不够条件,也应密切随访,以便尽早作出诊断和及早治疗。
表1. 美国风湿病学院1997年修订的SLE分类标准
1. 颊部红斑
固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位
2. 盘状红斑
片状高起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕
3. 光过敏
对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到
4. 口腔溃