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青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表.doc青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表
申办日期: 年月日
姓名
个人编号
性别
□男□女
联系电话
申办说明
□初次申办□增加病种□重新申办
身份类别
□在职□退休□公务员□保健对象
□少年儿童□大学生□非从业人员□老年居民□重症残疾人
申请
大病
病种
1、
贴照片处
2、
3、
4、
5、
申请定点医疗机构
提示:1、门诊大病定点医疗机构确定后,一个医疗年度内不得变更。
2、请正确完整的填写定点医疗机构名称。
医保经办机构审批意见
核准病种
备注
审批人:
年月日
注:1、本表格一式二份,医疗保险经办机构和申请人各持一份。
2、双横线以上部分的项目由参保人员填写,以下部分的项目由医保经办机构填写。

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青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表.doc

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