第五节 肺痈.doc

肺痈
【概说】
概念
肺痈是指肺叶生疮,形成痈疡,以发热,咳嗽,胸痛,咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。属内痈之一。
这里明确指出:“痈”发生的部位在肺,那么它的这些症状也是围绕“肺”和“痈”的病变而表现出来的。但是,咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。
首先谈一下中医对“痈”的认识。
凡肿疡表现为红肿高起,灼热疼痛,周围界限清楚,在未成脓之前无疮头而易消散。已成脓易破溃,溃后脓液稠粘,疮口易收敛者。都称为“痈”。
“痈”又有“外痈”和“内痈”之分。
外痈——多发于躯干、四肢等体表部位,如颈痈、腋痈、乳痈等。
内痈——多发于脏腑,如肺痈、肠痈、肝痈等。今天我们讨论的肺痈属于内痈。
《释名》痈,“痈也,气壅否结裹而溃也”《说文》:痈,“肿也“。尤在经《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》:“痈者壅也,如土之壅而不通,为热聚而肺溃也。”
肺叶生疮:《医门法律·肺痿肺痈门》:“卫中之风,得荣中之热,留恋固结于肺叶之间,乃致血为凝滞,以渐结为痈脓。”
沿革
汉·张仲景首创“肺痈”病名,用桔梗汤治疗。
张仲景所著《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇对本病论述甚为精要,认为病因是:“风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出,风伤皮毛,热伤血脉……热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”,提示病起于风热伤肺,成痈化脓,发病机理在于热壅血瘀。临床表现,“咳而胸满,振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥”。未成脓时治以泻肺去壅,用葶苈大枣泻肺汤;已成脓者,治以排脓解毒,用桔梗汤。并提出:“始萌可救,脓成则死”的预后判断,强调早期诊治的重要性。
汉代以后,对肺痈的认识续有发展。
隋《诸病源候论·肺痈候》说:“肺痈者……寒乘虚伤肺,寒搏于血,蕴结成痈,热又加之,积热不散,血败为脓”,认为风寒伤肺化热亦可成痈,并强调正虚是本病的重要内因。
唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈,成为后世治疗本病之要方。
《外台秘要》列肺痈方凡九首,寓有清热解毒、活血消痈、泻肺排脓、益气托毒、补肺养阴诸法,其中如桔梗白散峻逐排脓,用之得当确有效验。
迄至明清,对本病的认识更趋深入、全面。
明《医学纲目·卷十九》有“肺痈者,由食啖辛热炙煿伤肺所致。”的记载,认为饮食不节为病因之一。
李木延《医学入门·卷五》载验痰之法,如“咳唾脓血腥臭,置之水中则沉”为肺痈,对诊断本病颇有帮助。
病机演变分阶段论治见于《外科正宗·肺痈论》,初起“宜解散风邪”,继则“降火抑阴”,而后“平肺排脓”,终用“补肺健脾,”对后世分期论治影响甚大。在预后顺逆的判断方面,论述亦精,认为凡“呼吸调匀者顺”、“形色鲜明,语声清朗者吉”、“饮食知味者顺”,而“已成咯吐脓痰,气味腥臭,黄痰如胶粘固,唇反终亡。咯吐再兼白血,气急多烦,指甲紫而带弯,终归冥路,手掌反如枯树,面艳颧红,咽痛,音如鸭声,鼻掀终死。
”
《景岳全书》载如金解毒散,倡用“降火解毒”之剂,于热甚成痈时用之甚为合拍。《本草经疏·卷二·肺实》有治疗六忌、八宜,曰:“忌敛涩、补气、升、燥热、咸”,“宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒”,临床上应用可资为法。
清代医家,亦多有见地。《医门法律·肺痿肺痈门》认为肺痈由“五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之热,上乘于肺”,认识到他脏及肺的发病机理。治疗上主张以“清肺热,救肺气”为要著。《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证,乘初起时,极力攻之,庶可救疗。”《柳选四家医案·环溪草堂医案》论治本病:“初用疏瘀散邪泻热……继用通络托脓……再用排脓泻热解毒……终用清养补肺,”切合临床实际。
解放以后,中医药治疗肺痈取得了新经验,多数主张按病和演变分期论治,在有效古方的基础上,加强清热解毒消痈之力,研求专方专药,使疗效有所提高。
三,讨论范围
本篇主要是讨论因热毒之邪蕴肺,而致血败肉腐形成痈疡的病变。
据其病理演变及临床表现,与西医学所称肺脓肿基本相同,他如化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓性感染而表现肺痈证候者,亦可参考本篇辨证施治。
【病因病机】
病因
感受风热
风热病邪,自口鼻或皮毛侵犯于肺,或风寒袭肺,蕴结不解,郁而化热,肺受邪热薰灼所致,如《类证治裁·肺痿肺痈》:“肺痈者,咽干吐脓,因风热克肺,蕴毒成痈”。《张氏医通·肺痈》:“肺痈者,由感受风寒,未经发越,停留胸中,蕴发为热。
西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。
痰热素盛
因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结,蒸灼于肺,形成痈疡。
,酿湿蒸痰化热,薰灼于肺。《医学纲目·卷十九》即指出:“肺痈者,由食啖辛热炙煿,或酣饮热酒,燥热伤肺所致,治之宜早。”
,或他