母婴保健技术服务执许可申请登记书.doc

母婴保健技术服务执业许可申请登记书
(助产技术服务)
申请单位:北京市××医院(章)
法定代表人:×××(法人代表手签) (章)
医疗保健机构代码(登记号)(审批机关填写)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质:非营利政府办
申请日期:200× 年× 月× 日
批准文号: 第号(审批机关填写)
中华人民共和国卫生部制
填表说明
(助产技术服务)时专用。
:按照卫统发(1991)第6号文件及市、区(县)卫生局的有关规定填写。
—2:所有制形式、隶属关系、服务对象,要在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填写一个号码。
--2:法定代表人是指,医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
-3:在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目,未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目,其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填项目,其它为选填项目。
-4:妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目,其它为选填项目。
-5:只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。
-6、3-7、3-8按照《北京市助产技术管理办法》中的附件2《开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件》的标准填写。
-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称,由各区(县)卫生行政部门认可的人员签字,为有效。
(一)医疗保健机构简况
机构名称北京市××医院
机构评审批准等级:三级甲等
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式(1)全民(2)集体(3)中外合资合作(4)股份制(5)股份合作制(6)其他(1)
隶属关系: (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、关系地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)、企业(2)
主管单位名称:北京市×××
服务对象:(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员(1 )
机构地址:北京市×区×路×号
电话××× 传真××× 邮政编码□□□□□□
法定
代
表
人
姓名×× 性别×× □男□女
法定
代
表
人
姓名×× 性别×× □男□女
出生年月×× 专业××
出生年月×× 专业××
职务×× 职称××
职务×× 职称××
最高学历××
最高学历××
服务方式√门诊√住院□社区母婴保健□其他
总床位数: ××张产科床位数:××张
备注:法人身份证号
(二)医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
√01. 妇女保健科√06. 内科
√ 青春期保健
√ 围产期保健√07. 外科
√ 更年期保健
□ 妇女心理行为√08. 眼科
√ 妇女营养
□ 女职工职业保健√09. 耳鼻咽喉科
□ 其它
√10. 口腔科
√02 儿童保健科
√ 集体儿童保健√11. 皮肤科
√ 儿童生长发育
√ 儿童营养√12. 精神科
□ 儿童心理行为
□ 儿童五官保健□13. 传染科
□ 儿童康复
□ 其它√14. 麻醉科(手术室)
□03 婚检专科√15. 医学检验科
□ 男性婚检√ 常规检验
□ 女性婚检√ 生化检验
□ 宣教室√ 内分泌检验
□ 咨询室√ 临床免疫
√ 遗传检验:细胞检验
√04. 妇产科分子检验
√ 妇科□ 其他
√□ 产科
√ 计划生育√16. 病理科
√ 内分泌
√ 生殖健康√17. 医学影像科
□ 其它√ X线诊断专业
√ 超声诊断专业
√05. 儿科√ 心电诊断专业
□ 新生儿急救√ 脑电及脑血流图诊断专业
□ 小儿传染病√ 神经肌肉图专业
□ 小儿消化□ 其它
□ 小儿呼吸
□ 小儿心脏病