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研究生入学体检表.doc

文档分类：研究生考试 | 页数：约2页举报非法文档有奖

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文档列表 文档介绍

体格检查表
报考院校:西安电子科技大学报考专业:
姓名
性别
民族
职业
半身免冠一寸照片(加盖体检医院骑缝章)
出生日期
年月日
婚否
籍贯
省
工作单位
既往病史
(以上由考生本人如实填写)
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师意见
(签字)

左
左矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩***案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外
科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
(签字)
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重病情,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
内
科
血压
毫米
***柱
心率
(次/分)
医师意见
(签字)
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器官
肝
脾
其他
化验检查
(要附化验单据)
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
医师签字
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字(盖章)
体检医院意见
体检医院年月日(盖章)
复审意见
复审单位签字(盖章)
备注
注:此页请打印于第一页背面。

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