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文档列表 文档介绍
批准文号: 字( )第号
医疗机构校验申请书
申请单位(章)
法定代表人
(主要负责人) (章)
登记号
(医疗机构代码)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表14—2 医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号
(医疗机构代码)
所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它( )
隶属关系
(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属
(8)村属(9)其他( )
主管单位名称
服务对象(1) 社会(2) 内部(3) 社会+内部( )
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
身份证号
身份证号
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积 m2
建筑
面积 m2
建筑面积中
业务用房方面 m2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
附表5—3—1 医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01.
预防保健科

优生学专业

生育健康与不育症专业
□02.
全科医疗科

其他
□03
内科

呼吸内科专业
□06.
妇女保健科

消化内科专业

青春期保健科

神经内科专业

围产期保健科

心血管内科专业

更年期保健科

血液内科专业

妇女心理卫生专业

肾病学专业

妇女营养卫生专业

内分泌专业

其他

免疫学专业

变态反应专业
□07.
儿科

老年病专业

新生儿专业

其他

小儿传染病专业

小儿消化专业
□04.
外科

小儿呼吸专业

普通外科专业

小儿心脏病专业

肝脏移植项目

小儿肾病专业

胰腺移植项目

小儿血液病专业

小肠移植项目

小儿神经病学专业

神经外科专业

小儿内分泌专业

骨科专业

小儿遗传病专业

泌尿外科专业

小儿免疫专业

肾脏移植项目

其他

胸外科专业

肺脏移植项目
□08.
小儿外科

心脏大血管外科专业

小而普通外科专业

心脏移植项目

小儿骨科专业

烧伤科专业

小儿泌尿外科专业

整形外科专业

小儿胸心外科专业

其他

小儿神经外科专业
□05.
妇产科

其他

妇科专业

产科专业
□09.
儿科保健科

计划生育专业

儿童生长发育专业
附表5—3—2 医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注

儿童营养专业

社区防治专业

儿童心理卫生专业

临床心理专业

儿童五官保健专业

司法精神专业

儿童康复专业

其他

其他
□16.
传染科
□10.
眼科

肠道传染病专业

呼吸到传染病专业
□11.
耳鼻咽喉科

肝炎专业

耳科专业

虫媒传染病专业

鼻科专业

动物源性传染病专业

咽喉科专业

蠕虫病专业

其他

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  • 上传人zhangkuan1439
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  • 时间2015-04-25