如何写好病历(001) PPT课件.ppt

如何写好病历
邵武市妇幼保健院官云娇
病历书写的目的是什么?
?
?
?
?
病历的意义
是临床实践的原始记录,是医疗质量的文字文字表达
反映患者病情及诊治情况
为医院管理提供医疗工作信息
为科研和教学提供宝贵的原始素材
反映医院医疗质量、学术水平及管理水平
更是发生医疗纠纷时进行解决、鉴定诉讼中判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。
医疗纠纷诉讼日渐激化的今天,医疗文书的证据作用被大大夸大了,病案等医疗文书的规范化书写也更为重要,其质量要求也会趆来趆高。病案内容是否全面、详尽、准确、成为许多纠纷处理的焦点。
病历书写过程是医生对一个病人的诊治过程过程。在这个过程中,医生通过问诊,体检、辅助检查等一系列的活动,获取获取第一手临床资料,对病人的病情作出分析判断,得出正确的诊断,施以正确的治疗。
一份完整、缜密的病历,是临床诊治的最基本的依据。
如果病历书写马马虎虎,前后矛盾,对病情病情变化、重要辅助检查结果不及时记录,这样的病历在临床施治的过程中无法提供正确的信息,作出正确的判断和治疗。
高质量的诊治必须贯穿于高质量的病历之中
医生要
做对,并要记对
不要错,不写错
不错改,更不要篡改
病历几乎决定着影响着纠纷的发生发展以及结局。
书写完整而规范的病历,是培养临床医师思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径,住院医生通过大量的,要求严格的病历书写过程,达到提高对各种疾病的认识目的。是一个成长过程。
病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观客观检验标准之一。
每位临床医生必须以高度负责的敬业精神,以实事求是的态度。认真写好病历。
让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。
愿我们的医务人员对的关心爱护负责精神,对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神,通过病历书写体现在整个病历的字里行间,使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更析更多的贡献。
病历书写依据
《病历书写基本规范》卫生部
2010年3月1日起施行
《福建省病历书写规范》福建省卫生厅2003年9月下发