下载此文档

使用大额医疗费救助金申请表.doc


文档分类:行业资料 | 页数:约1页 举报非法文档有奖
1/1
下载提示
  • 1.该资料是网友上传的,本站提供全文预览,预览什么样,下载就什么样。
  • 2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
  • 3.下载的文档,不会出现我们的网址水印。
1/1 下载此文档
文档列表 文档介绍
使用大额医疗费救助金申请表.doc使用大额医疗费救助金申请表
姓名
年龄
性别
单位
医疗保险证号
参保时间
本次治疗医院
本次住院时间
科别
病种
年内第几次住院
年内已发生
医疗费总额
其中:
统筹基金支出
预计将发
生医疗费
主要病情摘要:
经治医生签名:
年月日
医疗机构医保办意见:
签字:
年月日
市医疗保险管理中心意见:
签字:
年月日

,市医疗保险管理中心、定点医疗机构、患者各一份

使用大额医疗费救助金申请表 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.

非法内容举报中心
文档信息
  • 页数1
  • 收藏数0 收藏
  • 顶次数0
  • 上传人840122949
  • 文件大小29 KB
  • 时间2017-12-21