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泗阳县重大医疗纠纷登记报告表.doc

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文档列表 文档介绍

泗阳县重大医患纠纷登记报告表
编号:
患者姓名
性别
年龄
籍贯
住址或单位
联系电话
当事医务
人员姓名
科室
专业
职称
职务
发生时间
报告卫生行
政部门时间
纠
纷
概
况
救治措施
患方
意见
以及
要求
医院
初步
分析
意见
填报人鉴名: 院领导鉴名: 单位(盖章):
填报时间: 年月日
处理途径
1、协商解决(包含理赔);2、行政调解;3、人民调解;4、法院调解判决
医处
疗理
纠经
纷过
医疗事故
鉴定等级及
责任程度
公安是否
介入处理

赔(补)金额
包括减免医疗费
结
案
后
的
落
实
处
理
情
况
医院
医疗
安全
管理
组织
讨论
意见
对当
事医
务人
员具
体处
理意
见及
落实
情况
医院
整改
措施
以及
落实
情况
备注:发生重大医疗纠纷后,填报第一页;医疗纠纷处理完结后,填报第二页;报表应用电脑打印。
填报人员: 单位盖章: 填报时间: 年月日

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